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Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade

FINALIDADE 

Implementar uma abordagem estruturada, mensurável e auditável que promova junto dos doentes, dos profissionais e da comunidade a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados pelo Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE (CHULC), integrando as diferentes metodologias da qualidade e apoiando ativamente os processos de melhoria.

DESENVOLVIMENTO

A preocupação pela melhoria dos cuidados prestados aos seus utentes – centro e justificação da sua actividade -, é uma constante no CHULC, em linha com as orientações do ministério da saúde e as boas práticas internacionais.

A determinação de objectivos de melhoria da qualidade nos processos relacionados com o utente/doente e suas famílias deve pois integrar os planos de acção anuais de todas as áreas, especialidades e unidades, quer clínicas quer não clínicas.

Estes objectivos, concretos e mensuráveis, devem promover uma eficiente utilização de recursos, as boas práticas, uma cultura de segurança, a confidencialidade, e as parcerias com doentes, famílias e comunidade.

1.1 Cada unidade orgânica deve definir metas de melhoria da qualidade e estabelecer os respectivos processos de controlo e avaliação. Para elaborar o seu plano, cada unidade deve utilizar uma panóplia de informação o mais extensa possível e, nomeadamente:

a. As orientações contidas em diversos documentos de âmbito geral publicados no CHULC e, nomeadamente, no Contrato Programa do CHULC e nos objectivos estratégicos e operacionais de Qualidade e Segurança;

b. Os problemas identificados pelo sistema interno de relato de incidentes e avaliação do risco e pelos resultados das auditorias internas e externas;

c. Os requisitos da tutela, nomeadamente os sugeridos pela Direcção Geral de Saúde;

d. As sugestões e reclamações dos doentes e profissionais.

1.2 Cada unidade orgânica deve preparar-se para alcançar efectivamente os objectivos de melhoria a que se propõe, para tal devendo:

a. Avaliar os recursos disponíveis para a realização das melhorias pretendidas;

b. Avaliar as competências específicas dos profissionais em matéria de melhoria da qualidade e promover o seu desenvolvimento quando necessário;

c. Determinar as ameaças e oportunidades ao processo de melhoria da qualidade no período em análise, atendendo ao contexto interno e externo.

1.3 A melhoria da qualidade é uma responsabilidade que recai sobre cada um dos colaboradores do CHULC e em todas as suas unidades orgânicas, contudo o CHULC criou um Gabinete de Gestão dos Programas da Qualidade ao qual compete operacionalizar as abordagens a utilizar e nomeadamente:

a. Escolher as ferramentas de melhoria da qualidade mais adequadas;

b. Envolver os profissionais no processo de melhoria da qualidade;

c. Comunicar os planos de melhoria da qualidade às partes interessadas;

d. Monitorizar o progresso dos trabalhos de melhoria da qualidade;

e. Medir e avaliar as melhorias conseguidas.

2.4 Para acompanhar o progresso das melhorias planeadas, o CHULC criou um Sistema Integrado da Qualidade e Segurança onde se integram unidades com responsabilidades específicas no âmbito da qualidade e segurança e cuja correcta articulação é um dos factores críticos de sucesso do programa de melhoria.

2.5 O CHULC deve possuir um plano para o envolvimento dos doentes/utentes e famílias na melhoria da qualidade e utilizar uma grande variedade de métodos e abordagens para comunicar com a comunidade que serve.

2.6 O CHULC indaga de forma sistemática as opiniões e experiências dos seus utentes e utiliza essas informações para planear a melhoria da qualidade.

2.7 O CHULC indaga de forma sistemática as opiniões e experiências dos seus profissionais e utiliza essas informações para planear a melhoria da qualidade.

2.8 O CHULC utiliza programas internacionais de acreditação de hospitais, como ferramenta de apoio à garantia, gestão e melhoria da qualidade.

2.9 O CHULC apoia-se em auditorias de terceira parte para avaliação dos seus progressos globais em melhoria da qualidade.

2.10 As políticas e procedimentos do CHULC são elaborados com a participação activa dos profissionais e incluem mecanismos de divulgação, implementação, monitorização e actualização com base em procedimentos específicos.

2.11 A coordenação do desenvolvimento das políticas e procedimentos, de acordo com as necessidades de cada uma das Áreas/ Especialidades/ Unidades, compete ao Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade.


O Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade (GGPQ), criado em 05 de Agosto de 2016, veio substituir, a agora extinta, Comissão da Qualidade e Segurança do Doente. O GGPQ é uma estrutura de apoio técnico do Conselho de Administração e integra o Sistema da Qualidade e Segurança do CHULC.

Os Hospitais que o integram foram pioneiros na utilização da gestão da qualidade, entendida como um sistema de princípios, instrumentos e práticas necessários à gestão de uma organização, o que lhe têm permitido melhorar, ano após ano, os cuidados de saúde que presta aos seus clientes. Três dos seis hospitais que compõem o Centro iniciaram ainda antes da integração, o seu próprio processo de melhoria, inserido num Programa Nacional de Acreditação de Hospitais (IQS), com reconhecimento nacional e internacional.

O CHULC continuará a apostar nas virtualidades deste sistema para melhorar as estruturas em que trabalha, repensar os processos de trabalho, uniformizar normas e práticas,  conseguindo assim resultados favoráveis nas dimensões da Qualidade e, nomeadamente, nas relacionadas com o acesso aos cuidados, à confidencialidade, segurança, efectividade, envolvimento do doente e à continuidade de cuidados.

O CHULC trabalhará para que, no momento da programada transferência deste conjunto de Hospitais para o novo hospital, se viva já uma verdadeira cultura de Excelência.

Documentos

 


Ao GGPQ compete garantir a harmonização das diferentes vertentes operacionais da melhoria contínua da Qualidade, designadamente no que respeita aos processos de acreditação e certificação e da gestão do sistema documental da Qualidade.

O GGPQ é composto por uma estrutura de coordenação, com sede no Hospital Curry Cabral, e por três núcleos: avaliação externa, gestão documental e apoio a projectos.

Contatos

Organograma

 

A nossa intervenção tem como finalidade garantir a harmonização das diferentes vertentes operacionais da melhoria da qualidade, através da articulação com as restantes estruturas do centro, no sentido da maior complementaridade nas acções a desenvolver, tendo em vista o objectivo comum de melhorar as práticas e os resultados assistenciais.

  • Desenvolver um Programa de Melhoria da Qualidade e Acreditação através do Programa internacional de Acreditação de Hospitais do CHKS (Insight for better healthcare);

Como somos avaliados

Programa de auditorias externas

A Base Documental da Qualidade e Segurança do Doente está em constante desenvolvimento, com a participação dos profissionais, e integra normas de boa prática para cada uma das áreas operacionais do CHULC.

Ao percurso do doente foi concedida especial atenção, da admissão à alta, passando pelos tratamentos e cuidados, incluindo a sua continuidade e interligação. Foram especialmente considerados todos os processos de suporte, clínicos e não clínicos, com especial realce para os vocacionados para a segurança do doente.

Todos os textos a seguir publicados pertencem ao CHULC e são disponibilizados nos termos da licença Atribuição-Partilha nos Mesmos Termos 3.0 não Adaptada (CC BY-SA 3.0); podendo estar sujeito a condições adicionais.

(ADD) Política de Referenciação e Admissão do Doente 

  • ADD.102 – Procedimentos de Registo no SIH dos Exames Periciais e Juntas Médicas
  • ADD.103 – Identificação do Utente na Admissão ao CHLC
  • ADD.104 – Referenciação e Admissão do Doente à 1ª Consulta e alta de especialidade
  • ADD.107 – Identificação dos Processos Clínicos – Fusão de Processos
  • ADD.110 – Referenciação e Admissão do Doente à Urgência do CHLC
  • ADD.111 – Entrega dos Resultados dos Exames de Imagem aos Utentes
  • ADD.113 – Admissão ao Internamento
  • ADD.114 – Monitorização do agendamento de atos clínicos em ambulatório programado
  • ADD.115 – Referenciação de Doentes à Equipa de Cuidados Paliativos
  • ADD.116 – Consulta multidisciplinar oncologia-urologia
  • ADD.117 – Via verde AVC – critérios de ativação
  • ADD.118 – Atendimento ao doente neurovascular agudo
  • ADD.119 – Referenciação e Resgate de Doentes para Oxigenação por Membrana Extra-corpórea (ECMO)
  • ADD.120 – Critérios de organização da cirurgia programada adicional nos blocos operatórios
  • ADD.122 – Gestão de Doentes Vítimas de queimaduras resultantes de um incidente grave

(AES) Política de Assistência Espiritual e Religiosa ao Doente

  • AES.103 – Acesso à Assistência Espiritual e Religiosa

(ALD) Política de Alimentação e Dietética

  • ALD.101 – Refeições dos acompanhantes dos doentes internados
  • ALD.107 – Comunicação de Ocorrências no Fornecimento de Alimentação
  • ALD.109 – Requisição e Fornecimento de Alimentação
  • ALD.110 – Regras de Funcionamento das Copas
  • ALD.111 – Boas práticas para a manipulação, reconstituição e conservação de fórmulas infantis e leite humano em meio hospitalar
  • ALD.112 – Situações de Emergência na Restauração
  • ALD.113 – Requisição de leite materno e fórmulas e cereais infantis, à cozinha de leites

(ALT) Política de Alta do Doente

  • ALT.101 – Falecimento de Doentes
  • ALT.102 – Alta do internamento
  • ALT.107 – Alta de Doentes Internados em UCI’s
  • ALT.109 – Referenciação para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

(AMB) Política de Sustentabilidade Ambiental

  • AMB.101 – Visita de animais de companhia
  • AMB.102 – Medidas preventivas contra o crescimento de Legionella
  • AMB.103 – Eliminação de resíduos de medicamentos e produtos de saúde
  • AMB.104 – Gestão de resíduos hospitalares
  • AMB.105 – O brinquedo em contexto hospitalar
  • AMB.106 – Higiene dos veículos de transporte de doentes
  • AMB.107 – Higiene hospitalar
  • AMB.108 – Prevenção da infecção associada à roupa hospitalar
  • AMB.109 – Prevenção da infecção nosocomial na Área de Gestão de Compras, Logística e Distribuição

(APR) Política de Aprovisionamento

  • APR.101 – Aquisição de Tecidos Humanos ao Banco de Tecidos do Instituto Português do Sangue e da Transplantação, IP
  • APR.102 – Recepção e entrega de equipamentos no CHLC

(CFV) Política de Cuidados em Fim de Vida

  • CFV.101 – Apoio ao luto

(CIRA) Política de Controlo de Infecções e Resistência aos Anti-Microbianos

  • CIH.101 – Precauções Básicas de controlo de infecção
  • CIH.102 – Higiene das Mãos
  • CIH.103 – Plano de Investigação num Surto de Infecção
  • CIH.104 – Precauções de Isolamento Baseadas nas Vias de Transmissão
  • CIH.105 – Prevenção e Controlo de Microrganismos Epidemiológicamente Importantes
  • CIH.106 – Precauções de Controlo de infeção nas doenças de declaração obrigatória
  • CIH.108 – Controlo de Infecção nos Cuidados Post-Mortem
  • CIH.109 – Prevenção e controlo de infeção durante a colheita, manipulação e transporte de amostras biológicas
  • CIH.117 – Precauções e Descontaminação de Dispositivos Médicos de Uso Múltiplo na Doença Associada a Priões
  • CIH.122 – Prevenção de infeção nosocomial em doentes de alto risco
  • CIRA.107 – Prevenção e controlo da tuberculose nosocomial
  • CIRA.111 – Profilaxia antibiótica em cirurgia
  • CIRA.122 – prevenção da infecção do local cirúrgico no adulto
  • CIRA.115 – Utilização de detergentes antissépticos e desinfectantes
  • CIRA.116 – Avaliação do risco de infecção no doente internado
  • CIRA.118 – Controle de infecção na restauração
  • CIRA.120 – Prevenção da infecção relacionada com catéter urinário no adulto
  • CIRA.123 – Prevenção da infecção urinárias nosocomial em doentes em idade pediátrica sujeitos a cateterismo vesical
  • CIRA.124 – Prevenção da infecção relacionada com dispositivos intravasculares no adulto
  • CIRA.125 – Prevenção de pneumonia nosocomial no adulto
  • CIRA.126 – Prevenção da infecção relacionada com dispositivos intravasculares no doente pediátrico
  • CIRA.129 – Abordagem de caso suspeito ou confirmado de doença por vírus Ébola
  • CIRA.130 – Antibioterapia profilática em cirurgia no doente pediátrico
  • CIRA.131 – Prevenção da infecção respiratória nosocomial na criança
  • CIRA.132 – Prevenção da infecção do local cirúrgico em idade pediátrica
  • CIRA.133 – Regras gerais de antibioterapia
  • CIRA.134 – Antibioterapia empírica nas infecções urinárias
  • CIRA.135 – Prevenção de transmissão de infecção do doente pediátrico
  • CIRA.136 – Antibioterapia empírica nas pneumonias adquiridas na comunidade
  • CIRA.138 – Antibioterapia empírica nas infecções da pele e tecidos moles
  • MIC.104 – Antibioterapia Empírica na Pneumonia Nosocomial no adulto

(COM) Política de Comunicação

  • COM.101 – Tratamento de Exposições dos Utentes/ Família
  • COM.102 – Articulação com os órgãos de Comunicação Social
  • COM.103 – Pedidos de Visita Com/ Sem Recolha de Imagens no Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE
  • COM.104 – Materiais de Informação Destinados a Utentes
  • COM.105 – Serviços de Intérprete Disponíveis
  • COM.107 – Divulgação de Serviços Externos e Campanhas
  • COM.108 – Comunicação de más notícias
  • COM.109 – Comunicação de incidentes com dano a doentes e familiares/ acompanhantes
  • COM.110 – Tratamento das exposições das caixas de sugestões
  • COM.112 – Orientações e informação ao utente sobre alimentação
  • COM.113 – Informação ao doente sobre medicação de ambulatório
  • COM.114 – Consentimento esclarecido para formação profissional
  • COM.115 – Transmissão de informação na transição de cuidados
  • COM.116 – recepção e encaminhamento de utentes

(DDM) Política de Descontaminação de Dispositivos Médicos

(DOV) Política de Identificação e Protecção do Doente Vulnerável

  • DOV.101 – Apoio a pessoa/ doente vítima ou suspeita de violência sexual
  • DOV.102 – Apoio a Utente Vitima ou Suspeita de Maus-Tratos/ Negligência
  • DOV.103 – Apoio à Criança/ Jovem com suspeita ou vítima de maus tratos
  • DOV.104 – Apoio à Criança/ Jovem com suspeita de Abuso Sexual

(FIN) Política de Gestão Financeira

  • FIN.101 – Cobrança de Taxas Moderadoras
  • FIN.104 – Faturação de prestações de saúde
  • FIN.105 – Prevenção de Fraude
  • FIN.107 – Cobrança de Créditos Referentes a Prestação de Cuidados
  • FIN.110 – Fundos de Maneio e de Caixa
  • FIN.111 – Conferência de faturas
  • FIN.112 – Fundos comunitários – candidaturas aprovadas

(FOR) Política de Formação e Desenvolvimento

  • FOR.101 – Ensino clínico e estágio no âmbito da formação inicial e pós-graduada em enfermagem
  • FOR.102 – Diagnóstico de Necessidades de Formação
  • FOR.104 – Dossier Técnico Pedagógico – Recolha e Registo de Dados Financeiros
  • FOR.105 – Selecção de Formandos
  • FOR.106 – Divulgação das Actividades Formativas
  • FOR.107 – Formação Mandatória Transversal
  • FOR.108 – Supervisão Clínica
  • FOR.110 – Organização do Cadastro Individual de Formação do Profissional
  • FOR.111 – Organização e Gestão da Formação em Serviço
  • FOR.112 – Programas de admissão e integração

(GDM) Política de Gestão de Dispositivos Médicos

  • GDM.101 – Processo de aquisição de dispositivos médicos no CHLC
  • GDM.102 – Gestão e controlo de dispositivos médicos de uso único com defeito
  • GDM.103 – Rastreabilidade de dispositivos médicos implantáveis
  • GDM.105 – Prevenção e controlo de infecção relacionada com o manuseamento, acondicionamento, reprocessamento, manutenção e utilização de dispositivos
  • GDM.106 – Circuitos de recolha, transporte e entrega de DMUM nas unidades utilizadoras
  • GDM.107 – DMUM perdidos/ desaparecidos e defeituosos/ danificados
  • GDM.108 – Reporocessamento e DMUM para outros pólos e exterior do CHLC
  • GDM.109 – Reprocessamento de endoscópios flexíveis

(GIE) Política de Gestão de Instalações e Equipamentos

  • GIE.101 – Equipamento de Cópia – Assistência Técnica e Controlo de Registo
  • GIE.102 – Identificação e Comunicação de Ocorrências, Avaria e Pedidos de Intervenção
  • GIE.103 – Emergência para Grandes Avarias – Perda de Abastecimento de Água, Electricidade e Gás
  • GIE.104 – Segurança dos Elevadores
  • GIE.105 – Gestão da Prestação de Serviços de Assistência Técnica e Manutenção às Instalações
  • GIE.106 – Inspecção das Condições de Utilização de Equipamentos Eléctricos que entram no Hospital
  • GIE.108 – Manutenção Preventiva de Equipamentos Médico-Cirúrgicos
  • GIE.109 – Verificação da calibração de todos os equipamentos de medição
  • GIE.111 – Requisição de Compra de Equipamento
  • GIE.113 – Requisição de Obras
  • GIE.114 – Entrega de Equipamento Desnecessário ou Obsoleto
  • GIE.115 – Gestão de plantas, projectos de instalações
  • GIE.117 – Manutenção das Instalações de AVAC

(GIN) Política de Governação da Informação

  • GIC.103 – Desmarcação de Exames
  • GIN.101 – Acesso à informação clínica
  • GIN.102 – Documentação dos cuidados de enfermagem no processo clínico
  • GIN.103 – Confidencialidade e segurança da informação clínica
  • GIN.104 – Requisição de meios complementares de diagnóstico e terapêutica
  • GIN.105 – Especificidades dos pedidos de exames à Patologia Clínica e transmissão de resultados
  • GIN.106 – Princípios orientadores na documentação dos cuidados de enfermagem
  • GIN.107 – Eliminação de documentos de arquivo
  • GIN.109 – Especificidades dos pedidos e marcação de exames, receção de amostras e transmissão de resultados
  • GIN.111 – Conteúdo e organização do processo clínico único do CHLC
  • GIN.113 – Gestão do processo clínico único do utente do CHLC
  • GIN.114 – MCDT ao exterior

(GOV) Política de Governação Clínica

  • GOV.102 – Divulgação de normas de orientação clínica
  • GOV.103 – Gestão de auditorias

(GRE) Política de Gestão de Resíduos

(GRI) Política de Gestão do Risco

  • GRI.101 – Relato de Incidentes de segurança do doente e segurança geral
  • GRI.102 – Utilização de equipamentos móveis de comunicação no CHLC, EPE
  • GRI.104 – Metodologias de identificação e avaliação do risco
  • GRI.105 – Avaliação do Risco no Doente
  • GRI.107 – Análise da Causa Raiz do Incidente de Segurança do Doente
  • GRI.108 – Avaliação e registo de incidentes/ reacções transfusionais

(INV) Política de Investigação

  • INV.101 – Realização de Estudos Clínicos Observacionais no CHLC
  • INV.103 – Consentimento Informado e Esclarecido para Investigação
  • INV.104 – Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Acesso Livre

(MED) Política do Medicamento

  • MED.101 – Armazenamento, Manuseamento e Distribuição de Gases Medicinais
  • MED.102 – Administração Segura de Anestesia e Medicação em Pediatria
  • MED.103 – Sistema de distribuição de Gases Medicinais
  • MED.104 – Aprovisionamento de Medicamentos
  • MED.105 – Armazenamento de Medicamentos
  • MED.106 – Responsabilidades no Circuito do Medicamento
  • MED.108 – Disponibilização do Cloreto de Potássio e outros Fármacos de Alto Risco Contendo Potássio
  • MED.110 – Efeitos Adversos dos Medicamentos
  • MED.111 – Alergias Medicamentosas
  • MED.113 – Aquisição/ Utilização de Medicamentos “Off Label”
  • MED.117 – Administração e monitorização da analgesia por catéter epidural
  • MED.118 – Preparação de Citostáticos “Off-Label” para Bloco de Oftalmologia
  • MED.119 – Gestão do Circuito dos Medicametos Estupefacientes/ Psicotrópicos
  • MED.121 – Aplicação de mistura equimolar de protóxido de azoto em idade pediátrica no HDE
  • MED.122 – Administração de medicação pelo doente/ cuidador em internamento
  • MED.123 – Gestão de medicamentos de alto risco
  • MED.124 – Monitorização sérica de fármacos
  • MED.125 – Uso de soluções eletrolíticas concentradas
  • MED.126 – Gestão do risco na utilização de medicação LASA (Look Alike, Sound Alike)
  • MED.127 – Reconciliação da medicação: orientações gerais
  • MED.128 – Gestão do metotrexato por via subcutâna no HDE
  • MED.129 – Administração de medicamentos
  • MED.130 – Prescrição de medicamentos

(PLA) Política de Planeamento e Controlo

(QUA) Política da Qualidade

  • QUA.101 – Gestão Documental
  • QUA.102 – Realização de Reuniões
  • QUA.103 – Organograma
  • QUA.104 – Modelos de Planos de Acção
  • QUA.106 – Definição de critérios de aprovação, codificação e impressão de novos modelos de impressos no CHLC

(REA) Política de Reanimação

  • REA.102 – Atuação da equipa de emergência médica intra-hospitalar do HDE (EEMI)
  • REA.105 – Decisão de Não Tentar Reanimar
  • REA.106 – Reanimação de Adultos e Crianças
  • REA.107 – Gestão de Anafilaxia
  • REA.108 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSM (EEMI)
  • REA.109 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HCC (EEMI)
  • REA.110 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSAC (EEMI)
  • REA.113 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSJ (EEMI)
  • REA.114 – Carros de Emergência do CHLC
  • REA.115 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar da MAC (EEMI)

(RHU) Política de Recursos Humanos

  • RHU.102 – Funções e Responsabilidades do Enfermeiro Chefe e Responsáveis de Unidades Funcionais
  • RHU.104 – Funções e responsabilidades dos interlocutores locais do Sistema Integrado da Qualidade e Segurança
  • RHU.105 – Enfermeiro de Coordenação no CHLC
  • RHU.106 – Recrutamento e Selecção
  • RHU.108 – Baixa por Doença – Verificação Domiciliária de Doença
  • RHU.109 – Baixa por Doença – Junta Médica
  • RHU.111 – Descrição de Funções – Formato e Regras de Elaboração
  • RHU.115 – Desenvolvimento pessoal e profissional
  • RHU.118 – Metodologia para a atribuição de incentivos às equipas de colheita e transplante de órgãos e tecidos
  • RHU.122 – Contratação/ renovação em regime de prestação de serviços – fornecimento de pessoal

(SDO) Política de Segurança do Doente

  • SDO.101 – Dispositivos Electrónicos de Perfusão: Procedimentos de Segurança
  • SDO.102 – Cirurgia Segura
  • SDO.103 – Segurança na Identificação do Utente
  • SDO.104 – Prevenção e Monitorização das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar
  • SDO.106 – Alergias Alimentares
  • SDO.108 – Posicionamento do Doente na Mesa Operatória
  • SDO.109 – Contagens e Conferências de Dispositivos Médicos Utilizados nos Procedimentos Cirúrgicos
  • SDO.110 – Requisição, Registo e Transporte de Produtos para exame laboratorial da anatomia patológica e patologia clínica
  • SDO.111 – Utilização de Electrocirurgia no Bloco Operatório
  • SDO.112 – Prevenção do Suicídio de Doente adulto em Contexto Hospitalar
  • SDO.113 – Transporte Inter e Intra Hospitalar do Doente em Estado não Crítico
  • SDO.114 – Protecção contra riscos relacionados com a radiação laser
  • SDO.120 – Utilização em Segurança do Equipamento Anestésico
  • SDO.122 – Utente com necessidade de medidas de contenção
  • SDO.123 – Procedimentos de segurança para conexões de sistemas, tubos, catéteres, sondas e seringas
  • SDO.124 – Prevenção e tratamento das úlceras por pressão em doentes internados

(SEG) Política de Segurança

  • SEG.103 – Acessibilidade dos meios de socorro aos edifícios e aos meios de abastecimento de água (hidrantes exteriores)
  • SEG.104 – Actuação em Caso de Desaparecimento de Doente com alteração de estado de consciência e/ou menor
  • SEG.107 – Actuação em caso de activação dos alarmes dos serviços farmacêuticos do HSM
  • SEG.108 – Segurança dos Profissionais que Trabalham Isolados
  • SEG.111 – Controlo de acessos aos edifícios no CHLC
  • SEG.112 – Gestão de Chaves
  • SEG.114 – Actuação em caso de incidente de segurança – agressão, furto e posse de armas
  • SEG.115 – Actuação em Caso de Violência no local de trabalho
  • SEG.118 – Orientação para Transporte/ Acompanhamento de crianças para realização de Ressonâncias Magnéticas – HDE
  • SEG.119 – Videovigilância no CHLC
  • SEG.120 – Prevenção do Risco de Rapto de Recém-Nascidos/ Crianças – Medidas Gerais
  • SEG.123 – Aquisição de Vinhetas Médicas
  • SEG.124 – Meios de alarme em caso de emergência interna
  • SEG.125 – Plano de emergência interno – actuação em caso de incêndio
  • SEG.126 – Manutenção de equipamentos de combate a incêndio
  • SEG.127 – Manutenção de espaços e praticabilidade dos caminhos de evacuação
  • SEG.128 – Guarda e devolução de bens e valores dos utentes

(SIS) Política de Sistemas e Tecnologias de Informação

  • SIS.101 – Execução de Cópias de Segurança de Informação
  • SIS.102 – Recuperação de Avarias e Apoio ao Utilizador
  • SIS.103 – Confidencialidade e Segurança dos Dados Informatizados
  • SIS.104 – Gestão da Prestação de Serviços de Assistência/ Manutenção Técnica ao Equipamento Informático
  • SIS.105 – Gestão de Falhas dos Sistemas de Telecomunicações (voz/ dados)
  • SIS.106 – Estratégia de Governação da Informação do CHLC
  • SIS.107 – Falha dos Sistemas Informáticos – Plano de Contingência para a Urgência
  • SIS.108 – Plano de contigência para a Consulta Externa – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.109 – Plano de Contingência para a Imagiologia – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.110 – Plano de Contingência para a Patologia Clínica – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.111 – Definição de Circuitos e Acesso aos Sistemas de Informação
  • SIS.112 – Regras de Utilização de Correio Electrónico
  • SIS.113 – Plano de contingência para os internamentos – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.114 – Plano de Contingência para a Anatomia Patológica – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.115 – Plano de Contingência para a Imuno-hemoterapia – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.116 – Plano de contingência para os Hospitais de Dia – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.117 – Plano de contingência para o fornecimento de alimentação – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.118 – Plano de Contingência para a Farmácia – falha dos sistemas informáticos

(SST) Política de Segurança e Saúde no Trabalho

  • SST.102 – Avaliação e Vigilância de Saúde dos Profissionais que Manipulam Alimentos
  • SST.103 – Programa de protecção radiológica do CHLC
  • SST.105 – Programas de Imunização dos Trabalhadores
  • SST.109 – Ética e Confidencialidade na Saúde Ocupacional
  • SST.111 – Remoção de agentes anestésicos inalatórios residuais
  • SST.112 – Manipulação e Controlo de agentes químicos perigosos para a Saúde
  • SST.113 – Prevenção de lesoes musculoesqueléticas Avaliação dos Factores de Risco Biomecânico
  • SST.114 – Derramamento Acidental de Citotóxicos
  • SST.115 – Prevenção da Exposição ao ruído sonotraumático e preservação da função auditiva nos profissionais de saúde do CHLC.
  • SST.116 – Apoio ao profissional em situação de crise
  • SST.117 – Prevenção das Substâncias Psicoactivas no Local de Trabalho
  • SST.118 – Acidentes de trabalho/ serviço com e sem risco biológico no CHLC
  • SST.119 – Prevenção de lesões musculoesqueléticas no CHLC – mobilização de doentes e movimentação manual de cargas

(TRC) Política de Tratamento e Cuidados ao Doente

  • TRC.101 – Transferências de doentes pediátricos para UCI’s
  • TRC.104 – Consentimento informado e esclarecido para procedimentos clínicos
  • TRC.108 – Pedido de Transfusão Urgente/ Emergente
  • TRC.109 – Aplicação de Produtos Sanguíneos
  • TRC.110 – Prevenção e Tratamento das Úlceras por Pressão em Doentes Internados
  • TRC.111 – Avaliação e registo da Dor enquanto 5º Sinal Vital
  • TRC.113 – Atendimento multidisciplinar integrado ao doente crítico de Ginecologia e Obstetrícia
  • TRC.115 – Prescrição, administração e monitorização de Oxigenoterapia no adulto
  • TRC.116 – Diagnóstico de Morte Cerebral em Pediatria
  • TRC.119 – Avaliação do utente/ doente no CHLC
  • TRC.120 – Guarda e Devolução dos Valores dos Doentes
  • TRC.121 – Informação Relevante para o Planeamento da intervenção cirúrgica do doente
  • TRC.122 – Avaliação da Qualidade de Referência Cirúrgica
  • TRC.123 – Cirurgia programada – agendamento
  • TRC.124 – Resposta às Necessidades Sócio-Culturais da Criança e do Adolescente
  • TRC.125 – Realização de MCDT’s em Doentes Críticos
  • TRC.127 – Triagem e Assistência aos Doentes Adultos Neurocríticos
  • TRC.128 – Prescrição e administração de Oxigenoterapia – doente pediátrico
  • TRC.129 – Avaliação Sócio-Familiar para Atribuição de Apoios aos doentes em bens e serviços pelo CHLC
  • TRC.130 – Abordagem integrada ao doente adulto traumatizado/ politraumatizado
  • TRC.131 – Limites à Intervenção Terapêutica
  • TRC.132 – Diagnóstico de Morte Cerebral no adulto
  • TRC.133 – Doação de Órgãos e Tecidos
  • TRC.134 – Percurso do Doente em Hospital de Dia
  • TRC.135 – Percurso do Utente em Cirurgia Ambulatória
  • TRC.136 – Estratégias de otimização do consumo de sangue e hemoderivados no período peri-operatório
  • TRC.137 – Acompanhamento e Visita utentes/ pessoas internados no CHLC
  • TRC.139 – Apoio Pediátrico à Unidade de Internamento da Área de Pedopsiquiatria
  • TRC.140 – Aplicação Tópica de Anestésico Local ao Utente Pediátrico
  • TRC.141 – Administração de Sacarose Oral ao Utente Pediátrico
  • TRC.142 – Recomendações Transfusionais – Doença de Células Falciformes
  • TRC.143 – Recomendações Transfusionais – B – Talassémia Major
  • TRC.144 – Direito de acompanhamento do Doente nas Urgências do CHLC
  • TRC.145 – Tratamento Emergente da Hipertermia Maligna
  • TRC.146 – Permeabilidade da Via Aérea
  • TRC.147 – Transfusão maciça
  • TRC.149 – Sedação e Analgesia em Endoscopia Digestiva
  • TRC.151 – Prevenção e tratamento de feridas
  • TRC.153 – Feridas malignas
  • TRC.156 – Doação de órgãos de dador vivo para transplante
  • TRC.157 – Circuito do doente cirúrgico com indicação operatória urgente/ emergente no CHLC
  • TRC.158 – Percurso do doente na unidade de tratamento cirúrgico da obesidade e doenças endócrinas (UTCODE)
  • TRC.159 – Via verde coronária
  • TRC.160 – Respeitar a vontade expressa do doente
  • TRC.161 – Procedimentos ortopédicos não invasivos na sala de emergência
  • TRC.162 – Colheita, Processamento e Aplicação de Tecidos Oculares
  • TRC.163 – Acompanhamento e visitas a doentes no CHLC-MAC
  • TRC.164 – Gestão da normoterapia no perioperatório
  • TRC. 165 – irradiação de componentes sanguíneos em pediatria
  • TRC.166 – Prevenção e tratamento da dermatite associada à incontinência
  • TRC.167 – Dignóstico, referenciação e vigilância do doente com gripe

(TRP) Política de Transporte e Gestão de Frotas

  • TRP.101 – Transporte do doente cirúrgico para os Blocos Operatórios no CHLC
  • TRP.102 – Prescrição, requisição e cancelamento de transporte de doentes do CHLC
  • TRP.105 – Transporte intra e inter hospitalar do doente – decisão e efectivação
  • TRP.106 – Transporte do doente crítico pediátrico

(VOL) Política de Voluntariado

  • VOL.101 – Recrutamento, Selecção e formação de Voluntários

O reconhecimento por parte de entidades externas idóneas dos progressos obtidos em matéria de controlo, garantia e melhoria da qualidade no CHLC, nos quais se inserem a certificação e a acreditação da qualidade, é um dos objectivos do seu programa de melhoria contínua.

Documentos



O Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade (GGPQ) é a responsável pela realização de diversos eventos como workshops, conferências, etc.

Estas são algumas das imagens desses eventos e dos profissionais que neles participam.

  • Auditoria Clínica ao CHLC, em Outubro 2015
  • Auditoria Corporate ao CHLC, em Outubro 2014
  • 4º Workshop – Profissionais, o Pulsar do Hospital, em Setembro, Outubro e Dezembro 2013
  • Auditoria Clínica ao CHLC – HSJ e HSAC, em Junho 2013
  • Auditoria Clínica ao CHLC- HSJ e HSAC, em Outubro 2012
  • 3º Workshop – Como provar que cuidamos bem dos nossos Doentes, em Novembro 2012
  • Auditoria Corporate ao CHLC-HSJ e CHLC-HSAC, em Dezembro 2011
  • Conferência Anual CHKS, em Outubro de 2011
  • 2º Workshop da Qualidade – Planear a Mudança, em Maio de 2011
  • Auditoria ao CHLC-HDE, em Outubro de 2010
  • Auditoria ao CHLC-HSM, em Julho de 2010
  • 1º Workshop da Qualidade – Da Prática à Norma Da Norma à Prática, em Maio de 2010
  • Lançamento do Projecto de Acreditação do CHLC-HDE, em 2009
  • Lançamento do Projecto de Acreditação do CHLC-HSM, em 2009

A Base Documental da Qualidade e Segurança do Doente está em constante desenvolvimento, com a participação dos profissionais, e integra normas de boa prática para cada uma das áreas operacionais do CHULC.

Ao percurso do doente foi concedida especial atenção, da admissão à alta, passando pelos tratamentos e cuidados, incluindo a sua continuidade e interligação. Foram especialmente considerados todos os processos de suporte, clínicos e não clínicos, com especial realce para os vocacionados para a segurança do doente.

Todos os textos a seguir publicados pertencem ao CHULC e são disponibilizados nos termos da licença Atribuição-Partilha nos Mesmos Termos 3.0 não Adaptada (CC BY-SA 3.0); podendo estar sujeito a condições adicionais.

(ADD) Política de Referenciação e Admissão do Doente 

  • ADD.102 – Procedimentos de Registo no SIH dos Exames Periciais e Juntas Médicas
  • ADD.103 – Identificação do Utente na Admissão ao CHLC
  • ADD.104 – Referenciação e Admissão do Doente à 1ª Consulta e alta de especialidade
  • ADD.107 – Identificação dos Processos Clínicos – Fusão de Processos
  • ADD.110 – Referenciação e Admissão do Doente à Urgência do CHLC
  • ADD.111 – Entrega dos Resultados dos Exames de Imagem aos Utentes
  • ADD.113 – Admissão ao Internamento
  • ADD.114 – Monitorização do agendamento de atos clínicos em ambulatório programado
  • ADD.115 – Referenciação de Doentes à Equipa de Cuidados Paliativos
  • ADD.116 – Consulta multidisciplinar oncologia-urologia
  • ADD.117 – Via verde AVC – critérios de ativação
  • ADD.118 – Atendimento ao doente neurovascular agudo
  • ADD.119 – Referenciação e Resgate de Doentes para Oxigenação por Membrana Extra-corpórea (ECMO)
  • ADD.120 – Critérios de organização da cirurgia programada adicional nos blocos operatórios
  • ADD.122 – Gestão de Doentes Vítimas de queimaduras resultantes de um incidente grave

(AES) Política de Assistência Espiritual e Religiosa ao Doente

  • AES.103 – Acesso à Assistência Espiritual e Religiosa

(ALD) Política de Alimentação e Dietética

  • ALD.101 – Refeições dos acompanhantes dos doentes internados
  • ALD.107 – Comunicação de Ocorrências no Fornecimento de Alimentação
  • ALD.109 – Requisição e Fornecimento de Alimentação
  • ALD.110 – Regras de Funcionamento das Copas
  • ALD.111 – Boas práticas para a manipulação, reconstituição e conservação de fórmulas infantis e leite humano em meio hospitalar
  • ALD.112 – Situações de Emergência na Restauração
  • ALD.113 – Requisição de leite materno e fórmulas e cereais infantis, à cozinha de leites

(ALT) Política de Alta do Doente

  • ALT.101 – Falecimento de Doentes
  • ALT.102 – Alta do internamento
  • ALT.107 – Alta de Doentes Internados em UCI’s
  • ALT.109 – Referenciação para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

(AMB) Política de Sustentabilidade Ambiental

  • AMB.101 – Visita de animais de companhia
  • AMB.102 – Medidas preventivas contra o crescimento de Legionella
  • AMB.103 – Eliminação de resíduos de medicamentos e produtos de saúde
  • AMB.104 – Gestão de resíduos hospitalares
  • AMB.105 – O brinquedo em contexto hospitalar
  • AMB.106 – Higiene dos veículos de transporte de doentes
  • AMB.107 – Higiene hospitalar
  • AMB.108 – Prevenção da infecção associada à roupa hospitalar
  • AMB.109 – Prevenção da infecção nosocomial na Área de Gestão de Compras, Logística e Distribuição

(APR) Política de Aprovisionamento

  • APR.101 – Aquisição de Tecidos Humanos ao Banco de Tecidos do Instituto Português do Sangue e da Transplantação, IP
  • APR.102 – Recepção e entrega de equipamentos no CHLC

(CFV) Política de Cuidados em Fim de Vida

  • CFV.101 – Apoio ao luto

(CIRA) Política de Controlo de Infecções e Resistência aos Anti-Microbianos

  • CIH.101 – Precauções Básicas de controlo de infecção
  • CIH.102 – Higiene das Mãos
  • CIH.103 – Plano de Investigação num Surto de Infecção
  • CIH.104 – Precauções de Isolamento Baseadas nas Vias de Transmissão
  • CIH.105 – Prevenção e Controlo de Microrganismos Epidemiológicamente Importantes
  • CIH.106 – Precauções de Controlo de infeção nas doenças de declaração obrigatória
  • CIH.108 – Controlo de Infecção nos Cuidados Post-Mortem
  • CIH.109 – Prevenção e controlo de infeção durante a colheita, manipulação e transporte de amostras biológicas
  • CIH.117 – Precauções e Descontaminação de Dispositivos Médicos de Uso Múltiplo na Doença Associada a Priões
  • CIH.122 – Prevenção de infeção nosocomial em doentes de alto risco
  • CIRA.107 – Prevenção e controlo da tuberculose nosocomial
  • CIRA.111 – Profilaxia antibiótica em cirurgia
  • CIRA.122 – prevenção da infecção do local cirúrgico no adulto
  • CIRA.115 – Utilização de detergentes antissépticos e desinfectantes
  • CIRA.116 – Avaliação do risco de infecção no doente internado
  • CIRA.118 – Controle de infecção na restauração
  • CIRA.120 – Prevenção da infecção relacionada com catéter urinário no adulto
  • CIRA.123 – Prevenção da infecção urinárias nosocomial em doentes em idade pediátrica sujeitos a cateterismo vesical
  • CIRA.124 – Prevenção da infecção relacionada com dispositivos intravasculares no adulto
  • CIRA.125 – Prevenção de pneumonia nosocomial no adulto
  • CIRA.126 – Prevenção da infecção relacionada com dispositivos intravasculares no doente pediátrico
  • CIRA.129 – Abordagem de caso suspeito ou confirmado de doença por vírus Ébola
  • CIRA.130 – Antibioterapia profilática em cirurgia no doente pediátrico
  • CIRA.131 – Prevenção da infecção respiratória nosocomial na criança
  • CIRA.132 – Prevenção da infecção do local cirúrgico em idade pediátrica
  • CIRA.133 – Regras gerais de antibioterapia
  • CIRA.134 – Antibioterapia empírica nas infecções urinárias
  • CIRA.135 – Prevenção de transmissão de infecção do doente pediátrico
  • CIRA.136 – Antibioterapia empírica nas pneumonias adquiridas na comunidade
  • CIRA.138 – Antibioterapia empírica nas infecções da pele e tecidos moles
  • MIC.104 – Antibioterapia Empírica na Pneumonia Nosocomial no adulto

(COM) Política de Comunicação

  • COM.101 – Tratamento de Exposições dos Utentes/ Família
  • COM.102 – Articulação com os órgãos de Comunicação Social
  • COM.103 – Pedidos de Visita Com/ Sem Recolha de Imagens no Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE
  • COM.104 – Materiais de Informação Destinados a Utentes
  • COM.105 – Serviços de Intérprete Disponíveis
  • COM.107 – Divulgação de Serviços Externos e Campanhas
  • COM.108 – Comunicação de más notícias
  • COM.109 – Comunicação de incidentes com dano a doentes e familiares/ acompanhantes
  • COM.110 – Tratamento das exposições das caixas de sugestões
  • COM.112 – Orientações e informação ao utente sobre alimentação
  • COM.113 – Informação ao doente sobre medicação de ambulatório
  • COM.114 – Consentimento esclarecido para formação profissional
  • COM.115 – Transmissão de informação na transição de cuidados
  • COM.116 – recepção e encaminhamento de utentes

(DDM) Política de Descontaminação de Dispositivos Médicos

(DOV) Política de Identificação e Protecção do Doente Vulnerável

  • DOV.101 – Apoio a pessoa/ doente vítima ou suspeita de violência sexual
  • DOV.102 – Apoio a Utente Vitima ou Suspeita de Maus-Tratos/ Negligência
  • DOV.103 – Apoio à Criança/ Jovem com suspeita ou vítima de maus tratos
  • DOV.104 – Apoio à Criança/ Jovem com suspeita de Abuso Sexual

(FIN) Política de Gestão Financeira

  • FIN.101 – Cobrança de Taxas Moderadoras
  • FIN.104 – Faturação de prestações de saúde
  • FIN.105 – Prevenção de Fraude
  • FIN.107 – Cobrança de Créditos Referentes a Prestação de Cuidados
  • FIN.110 – Fundos de Maneio e de Caixa
  • FIN.111 – Conferência de faturas
  • FIN.112 – Fundos comunitários – candidaturas aprovadas

(FOR) Política de Formação e Desenvolvimento

  • FOR.101 – Ensino clínico e estágio no âmbito da formação inicial e pós-graduada em enfermagem
  • FOR.102 – Diagnóstico de Necessidades de Formação
  • FOR.104 – Dossier Técnico Pedagógico – Recolha e Registo de Dados Financeiros
  • FOR.105 – Selecção de Formandos
  • FOR.106 – Divulgação das Actividades Formativas
  • FOR.107 – Formação Mandatória Transversal
  • FOR.108 – Supervisão Clínica
  • FOR.110 – Organização do Cadastro Individual de Formação do Profissional
  • FOR.111 – Organização e Gestão da Formação em Serviço
  • FOR.112 – Programas de admissão e integração

(GDM) Política de Gestão de Dispositivos Médicos

  • GDM.101 – Processo de aquisição de dispositivos médicos no CHLC
  • GDM.102 – Gestão e controlo de dispositivos médicos de uso único com defeito
  • GDM.103 – Rastreabilidade de dispositivos médicos implantáveis
  • GDM.105 – Prevenção e controlo de infecção relacionada com o manuseamento, acondicionamento, reprocessamento, manutenção e utilização de dispositivos
  • GDM.106 – Circuitos de recolha, transporte e entrega de DMUM nas unidades utilizadoras
  • GDM.107 – DMUM perdidos/ desaparecidos e defeituosos/ danificados
  • GDM.108 – Reporocessamento e DMUM para outros pólos e exterior do CHLC
  • GDM.109 – Reprocessamento de endoscópios flexíveis

(GIE) Política de Gestão de Instalações e Equipamentos

  • GIE.101 – Equipamento de Cópia – Assistência Técnica e Controlo de Registo
  • GIE.102 – Identificação e Comunicação de Ocorrências, Avaria e Pedidos de Intervenção
  • GIE.103 – Emergência para Grandes Avarias – Perda de Abastecimento de Água, Electricidade e Gás
  • GIE.104 – Segurança dos Elevadores
  • GIE.105 – Gestão da Prestação de Serviços de Assistência Técnica e Manutenção às Instalações
  • GIE.106 – Inspecção das Condições de Utilização de Equipamentos Eléctricos que entram no Hospital
  • GIE.108 – Manutenção Preventiva de Equipamentos Médico-Cirúrgicos
  • GIE.109 – Verificação da calibração de todos os equipamentos de medição
  • GIE.111 – Requisição de Compra de Equipamento
  • GIE.113 – Requisição de Obras
  • GIE.114 – Entrega de Equipamento Desnecessário ou Obsoleto
  • GIE.115 – Gestão de plantas, projectos de instalações
  • GIE.117 – Manutenção das Instalações de AVAC

(GIN) Política de Governação da Informação

  • GIC.103 – Desmarcação de Exames
  • GIN.101 – Acesso à informação clínica
  • GIN.102 – Documentação dos cuidados de enfermagem no processo clínico
  • GIN.103 – Confidencialidade e segurança da informação clínica
  • GIN.104 – Requisição de meios complementares de diagnóstico e terapêutica
  • GIN.105 – Especificidades dos pedidos de exames à Patologia Clínica e transmissão de resultados
  • GIN.106 – Princípios orientadores na documentação dos cuidados de enfermagem
  • GIN.107 – Eliminação de documentos de arquivo
  • GIN.109 – Especificidades dos pedidos e marcação de exames, receção de amostras e transmissão de resultados
  • GIN.111 – Conteúdo e organização do processo clínico único do CHLC
  • GIN.113 – Gestão do processo clínico único do utente do CHLC
  • GIN.114 – MCDT ao exterior

(GOV) Política de Governação Clínica

  • GOV.102 – Divulgação de normas de orientação clínica
  • GOV.103 – Gestão de auditorias

(GRE) Política de Gestão de Resíduos

(GRI) Política de Gestão do Risco

  • GRI.101 – Relato de Incidentes de segurança do doente e segurança geral
  • GRI.102 – Utilização de equipamentos móveis de comunicação no CHLC, EPE
  • GRI.104 – Metodologias de identificação e avaliação do risco
  • GRI.105 – Avaliação do Risco no Doente
  • GRI.107 – Análise da Causa Raiz do Incidente de Segurança do Doente
  • GRI.108 – Avaliação e registo de incidentes/ reacções transfusionais

(INV) Política de Investigação

  • INV.101 – Realização de Estudos Clínicos Observacionais no CHLC
  • INV.103 – Consentimento Informado e Esclarecido para Investigação
  • INV.104 – Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Acesso Livre

(MED) Política do Medicamento

  • MED.101 – Armazenamento, Manuseamento e Distribuição de Gases Medicinais
  • MED.102 – Administração Segura de Anestesia e Medicação em Pediatria
  • MED.103 – Sistema de distribuição de Gases Medicinais
  • MED.104 – Aprovisionamento de Medicamentos
  • MED.105 – Armazenamento de Medicamentos
  • MED.106 – Responsabilidades no Circuito do Medicamento
  • MED.108 – Disponibilização do Cloreto de Potássio e outros Fármacos de Alto Risco Contendo Potássio
  • MED.110 – Efeitos Adversos dos Medicamentos
  • MED.111 – Alergias Medicamentosas
  • MED.113 – Aquisição/ Utilização de Medicamentos “Off Label”
  • MED.117 – Administração e monitorização da analgesia por catéter epidural
  • MED.118 – Preparação de Citostáticos “Off-Label” para Bloco de Oftalmologia
  • MED.119 – Gestão do Circuito dos Medicametos Estupefacientes/ Psicotrópicos
  • MED.121 – Aplicação de mistura equimolar de protóxido de azoto em idade pediátrica no HDE
  • MED.122 – Administração de medicação pelo doente/ cuidador em internamento
  • MED.123 – Gestão de medicamentos de alto risco
  • MED.124 – Monitorização sérica de fármacos
  • MED.125 – Uso de soluções eletrolíticas concentradas
  • MED.126 – Gestão do risco na utilização de medicação LASA (Look Alike, Sound Alike)
  • MED.127 – Reconciliação da medicação: orientações gerais
  • MED.128 – Gestão do metotrexato por via subcutâna no HDE
  • MED.129 – Administração de medicamentos
  • MED.130 – Prescrição de medicamentos

(PLA) Política de Planeamento e Controlo

(QUA) Política da Qualidade

  • QUA.101 – Gestão Documental
  • QUA.102 – Realização de Reuniões
  • QUA.103 – Organograma
  • QUA.104 – Modelos de Planos de Acção
  • QUA.106 – Definição de critérios de aprovação, codificação e impressão de novos modelos de impressos no CHLC

(REA) Política de Reanimação

  • REA.102 – Atuação da equipa de emergência médica intra-hospitalar do HDE (EEMI)
  • REA.105 – Decisão de Não Tentar Reanimar
  • REA.106 – Reanimação de Adultos e Crianças
  • REA.107 – Gestão de Anafilaxia
  • REA.108 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSM (EEMI)
  • REA.109 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HCC (EEMI)
  • REA.110 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSAC (EEMI)
  • REA.113 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSJ (EEMI)
  • REA.114 – Carros de Emergência do CHLC
  • REA.115 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar da MAC (EEMI)

(RHU) Política de Recursos Humanos

  • RHU.102 – Funções e Responsabilidades do Enfermeiro Chefe e Responsáveis de Unidades Funcionais
  • RHU.104 – Funções e responsabilidades dos interlocutores locais do Sistema Integrado da Qualidade e Segurança
  • RHU.105 – Enfermeiro de Coordenação no CHLC
  • RHU.106 – Recrutamento e Selecção
  • RHU.108 – Baixa por Doença – Verificação Domiciliária de Doença
  • RHU.109 – Baixa por Doença – Junta Médica
  • RHU.111 – Descrição de Funções – Formato e Regras de Elaboração
  • RHU.115 – Desenvolvimento pessoal e profissional
  • RHU.118 – Metodologia para a atribuição de incentivos às equipas de colheita e transplante de órgãos e tecidos
  • RHU.122 – Contratação/ renovação em regime de prestação de serviços – fornecimento de pessoal

(SDO) Política de Segurança do Doente

  • SDO.101 – Dispositivos Electrónicos de Perfusão: Procedimentos de Segurança
  • SDO.102 – Cirurgia Segura
  • SDO.103 – Segurança na Identificação do Utente
  • SDO.104 – Prevenção e Monitorização das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar
  • SDO.106 – Alergias Alimentares
  • SDO.108 – Posicionamento do Doente na Mesa Operatória
  • SDO.109 – Contagens e Conferências de Dispositivos Médicos Utilizados nos Procedimentos Cirúrgicos
  • SDO.110 – Requisição, Registo e Transporte de Produtos para exame laboratorial da anatomia patológica e patologia clínica
  • SDO.111 – Utilização de Electrocirurgia no Bloco Operatório
  • SDO.112 – Prevenção do Suicídio de Doente adulto em Contexto Hospitalar
  • SDO.113 – Transporte Inter e Intra Hospitalar do Doente em Estado não Crítico
  • SDO.114 – Protecção contra riscos relacionados com a radiação laser
  • SDO.120 – Utilização em Segurança do Equipamento Anestésico
  • SDO.122 – Utente com necessidade de medidas de contenção
  • SDO.123 – Procedimentos de segurança para conexões de sistemas, tubos, catéteres, sondas e seringas
  • SDO.124 – Prevenção e tratamento das úlceras por pressão em doentes internados

(SEG) Política de Segurança

  • SEG.103 – Acessibilidade dos meios de socorro aos edifícios e aos meios de abastecimento de água (hidrantes exteriores)
  • SEG.104 – Actuação em Caso de Desaparecimento de Doente com alteração de estado de consciência e/ou menor
  • SEG.107 – Actuação em caso de activação dos alarmes dos serviços farmacêuticos do HSM
  • SEG.108 – Segurança dos Profissionais que Trabalham Isolados
  • SEG.111 – Controlo de acessos aos edifícios no CHLC
  • SEG.112 – Gestão de Chaves
  • SEG.114 – Actuação em caso de incidente de segurança – agressão, furto e posse de armas
  • SEG.115 – Actuação em Caso de Violência no local de trabalho
  • SEG.118 – Orientação para Transporte/ Acompanhamento de crianças para realização de Ressonâncias Magnéticas – HDE
  • SEG.119 – Videovigilância no CHLC
  • SEG.120 – Prevenção do Risco de Rapto de Recém-Nascidos/ Crianças – Medidas Gerais
  • SEG.123 – Aquisição de Vinhetas Médicas
  • SEG.124 – Meios de alarme em caso de emergência interna
  • SEG.125 – Plano de emergência interno – actuação em caso de incêndio
  • SEG.126 – Manutenção de equipamentos de combate a incêndio
  • SEG.127 – Manutenção de espaços e praticabilidade dos caminhos de evacuação
  • SEG.128 – Guarda e devolução de bens e valores dos utentes

(SIS) Política de Sistemas e Tecnologias de Informação

  • SIS.101 – Execução de Cópias de Segurança de Informação
  • SIS.102 – Recuperação de Avarias e Apoio ao Utilizador
  • SIS.103 – Confidencialidade e Segurança dos Dados Informatizados
  • SIS.104 – Gestão da Prestação de Serviços de Assistência/ Manutenção Técnica ao Equipamento Informático
  • SIS.105 – Gestão de Falhas dos Sistemas de Telecomunicações (voz/ dados)
  • SIS.106 – Estratégia de Governação da Informação do CHLC
  • SIS.107 – Falha dos Sistemas Informáticos – Plano de Contingência para a Urgência
  • SIS.108 – Plano de contigência para a Consulta Externa – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.109 – Plano de Contingência para a Imagiologia – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.110 – Plano de Contingência para a Patologia Clínica – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.111 – Definição de Circuitos e Acesso aos Sistemas de Informação
  • SIS.112 – Regras de Utilização de Correio Electrónico
  • SIS.113 – Plano de contingência para os internamentos – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.114 – Plano de Contingência para a Anatomia Patológica – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.115 – Plano de Contingência para a Imuno-hemoterapia – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.116 – Plano de contingência para os Hospitais de Dia – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.117 – Plano de contingência para o fornecimento de alimentação – falha dos sistemas informáticos
  • SIS.118 – Plano de Contingência para a Farmácia – falha dos sistemas informáticos

(SST) Política de Segurança e Saúde no Trabalho

  • SST.102 – Avaliação e Vigilância de Saúde dos Profissionais que Manipulam Alimentos
  • SST.103 – Programa de protecção radiológica do CHLC
  • SST.105 – Programas de Imunização dos Trabalhadores
  • SST.109 – Ética e Confidencialidade na Saúde Ocupacional
  • SST.111 – Remoção de agentes anestésicos inalatórios residuais
  • SST.112 – Manipulação e Controlo de agentes químicos perigosos para a Saúde
  • SST.113 – Prevenção de lesoes musculoesqueléticas Avaliação dos Factores de Risco Biomecânico
  • SST.114 – Derramamento Acidental de Citotóxicos
  • SST.115 – Prevenção da Exposição ao ruído sonotraumático e preservação da função auditiva nos profissionais de saúde do CHLC.
  • SST.116 – Apoio ao profissional em situação de crise
  • SST.117 – Prevenção das Substâncias Psicoactivas no Local de Trabalho
  • SST.118 – Acidentes de trabalho/ serviço com e sem risco biológico no CHLC
  • SST.119 – Prevenção de lesões musculoesqueléticas no CHLC – mobilização de doentes e movimentação manual de cargas

(TRC) Política de Tratamento e Cuidados ao Doente

  • TRC.101 – Transferências de doentes pediátricos para UCI’s
  • TRC.104 – Consentimento informado e esclarecido para procedimentos clínicos
  • TRC.108 – Pedido de Transfusão Urgente/ Emergente
  • TRC.109 – Aplicação de Produtos Sanguíneos
  • TRC.110 – Prevenção e Tratamento das Úlceras por Pressão em Doentes Internados
  • TRC.111 – Avaliação e registo da Dor enquanto 5º Sinal Vital
  • TRC.113 – Atendimento multidisciplinar integrado ao doente crítico de Ginecologia e Obstetrícia
  • TRC.115 – Prescrição, administração e monitorização de Oxigenoterapia no adulto
  • TRC.116 – Diagnóstico de Morte Cerebral em Pediatria
  • TRC.119 – Avaliação do utente/ doente no CHLC
  • TRC.120 – Guarda e Devolução dos Valores dos Doentes
  • TRC.121 – Informação Relevante para o Planeamento da intervenção cirúrgica do doente
  • TRC.122 – Avaliação da Qualidade de Referência Cirúrgica
  • TRC.123 – Cirurgia programada – agendamento
  • TRC.124 – Resposta às Necessidades Sócio-Culturais da Criança e do Adolescente
  • TRC.125 – Realização de MCDT’s em Doentes Críticos
  • TRC.127 – Triagem e Assistência aos Doentes Adultos Neurocríticos
  • TRC.128 – Prescrição e administração de Oxigenoterapia – doente pediátrico
  • TRC.129 – Avaliação Sócio-Familiar para Atribuição de Apoios aos doentes em bens e serviços pelo CHLC
  • TRC.130 – Abordagem integrada ao doente adulto traumatizado/ politraumatizado
  • TRC.131 – Limites à Intervenção Terapêutica
  • TRC.132 – Diagnóstico de Morte Cerebral no adulto
  • TRC.133 – Doação de Órgãos e Tecidos
  • TRC.134 – Percurso do Doente em Hospital de Dia
  • TRC.135 – Percurso do Utente em Cirurgia Ambulatória
  • TRC.136 – Estratégias de otimização do consumo de sangue e hemoderivados no período peri-operatório
  • TRC.137 – Acompanhamento e Visita utentes/ pessoas internados no CHLC
  • TRC.139 – Apoio Pediátrico à Unidade de Internamento da Área de Pedopsiquiatria
  • TRC.140 – Aplicação Tópica de Anestésico Local ao Utente Pediátrico
  • TRC.141 – Administração de Sacarose Oral ao Utente Pediátrico
  • TRC.142 – Recomendações Transfusionais – Doença de Células Falciformes
  • TRC.143 – Recomendações Transfusionais – B – Talassémia Major
  • TRC.144 – Direito de acompanhamento do Doente nas Urgências do CHLC
  • TRC.145 – Tratamento Emergente da Hipertermia Maligna
  • TRC.146 – Permeabilidade da Via Aérea
  • TRC.147 – Transfusão maciça
  • TRC.149 – Sedação e Analgesia em Endoscopia Digestiva
  • TRC.151 – Prevenção e tratamento de feridas
  • TRC.153 – Feridas malignas
  • TRC.156 – Doação de órgãos de dador vivo para transplante
  • TRC.157 – Circuito do doente cirúrgico com indicação operatória urgente/ emergente no CHLC
  • TRC.158 – Percurso do doente na unidade de tratamento cirúrgico da obesidade e doenças endócrinas (UTCODE)
  • TRC.159 – Via verde coronária
  • TRC.160 – Respeitar a vontade expressa do doente
  • TRC.161 – Procedimentos ortopédicos não invasivos na sala de emergência
  • TRC.162 – Colheita, Processamento e Aplicação de Tecidos Oculares
  • TRC.163 – Acompanhamento e visitas a doentes no CHLC-MAC
  • TRC.164 – Gestão da normoterapia no perioperatório
  • TRC. 165 – irradiação de componentes sanguíneos em pediatria
  • TRC.166 – Prevenção e tratamento da dermatite associada à incontinência
  • TRC.167 – Dignóstico, referenciação e vigilância do doente com gripe

(TRP) Política de Transporte e Gestão de Frotas

  • TRP.101 – Transporte do doente cirúrgico para os Blocos Operatórios no CHLC
  • TRP.102 – Prescrição, requisição e cancelamento de transporte de doentes do CHLC
  • TRP.105 – Transporte intra e inter hospitalar do doente – decisão e efectivação
  • TRP.106 – Transporte do doente crítico pediátrico

(VOL) Política de Voluntariado

  • VOL.101 – Recrutamento, Selecção e formação de Voluntários

Area Cidadão