Sistema Integrado da Qualidade e Segurança

COMISSÃO DA QUALIDADE E SEGURANÇA

O Conselho de Administração, na sua sessão de 3 de Junho de 2016, deliberou criar um Sistema da Qualidade e Segurança, nos termos do Despacho nº3635/2013 de 27/02 do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, constituído por diversas estruturas, polarizadas numa Comissão da Qualidade e Segurança (CQS).

A CQS integra os responsáveis das seguintes estruturas:

A CQS, do qual serão membros por inerência os responsáveis das oito estruturas acima referidas, é presidida pelo Presidente do Conselho de Administração.

As estruturas indicadas gozam de autonomia técnica e reportam ao Conselho de Administração, sem prejuízo de deverem articular as suas actividades em matéria da Qualidade e Segurança.

Objectivos Estratégicos da Comissão da Qualidade e Segurança para o triénio 2017_2019

Promover a melhoria da cultura da qualidade e segurança do ambiente interno
Prevenir riscos profissionais
Proteger a saúde e bem-estar dos trabalhadores
Promover ambientes de trabalho saudáveis
Promover programas de acreditação/ certificação
Promover a melhoria da qualidade clínica e organizacional
Monitorizar a qualidade e segurança no CHLC
Utilizar as Auditorias Internas e Externas como instrumento de gestão
Aumentar a adesão às normas de orientação clínica
Aumentar a segurança na utilização da medicação
Assegurar a identificação inequívoca dos doentes
Prevenir as quedas e danos associados
Prevenir e gerir as úlceras por pressão
Prevenir e controlar as infecções e as resistências aos antimicrobianos
Aumentar a segurança cirúrgica
Garantir a correcta transferência de informação nas transições de cuidados
Aumentar a segurança da comunicação ao cidadão
Garantir a correcta utilização do consentimento informado
Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Promover a aplicação da Tabela Nacional de Funcionalidade

Comissão de Catástrofe e Emergência

Missão e objetivos

• Apoio ao CA no planeamento e actuação em situações de catástrofe, assegurando o relacionamento externo e interno com as várias entidades, no sentido de assegurar uma coordenação eficaz das operações a desenvolver e dos recursos a mobilizar, bem como, das orientações a transmitir, de modo a contribuir para um bom desempenho do CHLC.
• Assegurar a articulação e colaboração com o Serviço Nacional de Protecção Civil e com outras entidades com competência e vocacionadas para a intervenção em catástrofe, como sejam, as corporações de bombeiros, forças de segurança, etc.
• Promover a elaboração de planos de catástrofe e emergência e desenvolver as acções internas e externas necessárias a uma actuação eficaz do pessoal e serviços potencialmente envolvidos;
• Organizar acções de prevenção, informação e sensibilização dos profissionais para efeitos de mobilização em situações de catástrofe;
• Promover, em articulação com as entidades com competência específica, acções de vistoria ou auditoria às instalações do CHLC, tendo em vista a verificação de condições de segurança ou condições propiciadoras de catástrofes.

Composição

Coordenador: Rui Moreno
Conceição Botas
José Videira e Castro
Fernando Maltez
Francisco Oliveira Martins
Paulo Barreto
Delfin Tavares
Palmira Silva
Susana Ramos
Isidro Catarino

Gabinete de Auditoria

O Gabinete de Auditoria foi instituído por deliberação do Conselho de Administração em sessão de 03/06/2016 e foi divulgado nas Circulares Informativas n.º 272 de 05/08/2016 e n.º 431 de 14/12/2016 do CHLC.
Integra o Sistema da Qualidade e Segurança do CHLC e participa na respetiva Comissão da Qualidade e Segurança.
Define-se Auditoria em Saúde como a análise sistemática e crítica da qualidade dos cuidados prestados aos doentes, para obter evidências objetivas identificando oportunidades para introduzir melhorias.

São competências do Gabinete de Auditoria:

Planear e implementar um programa de auditoria transversal a todo o CHLC;
Auditar programas de atividades de Auditoria, no âmbito da qualidade e Governação Clínica, quando solicitado por outras estruturas do CHLC;
Assegurar a realização de auditorias à implementação de Normas de Orientação Clinica, de acordo com o Plano de Ação das Comissões de Qualidade e Segurança da ACSS;
Assegurar a realização de auditorias no âmbito de processos de Acreditação;
Divulgar informação resultante de auditorias ao Conselho de Administração e às estruturas envolvidas;
Elaborar recomendações para a melhoria das práticas de acordo com os resultados obtidos nas Auditorias;
Colaborar com outras estruturas externas à Instituição, nomeadamente através da sua participação nas auditorias realizadas e na divulgação dos relatórios.

A atividade de auditoria é desempenhada de acordo com os valores e o Código de Ética do CHLC e com os princípios recomendados pela Norma NP EN ISO 190011:2012:

Integridade;
Apresentação justa;
Devido cuidado profissional;
Confidencialidade;
Independência;
Abordagem baseada nas evidências.

Contactos:
gabinete.auditoria@chlc.min-saude.pt
sec.gabinete.auditoria@chlc.min-saude.pt

Gabinete do Cidadão

Natureza e Missão

O Gabinete do Cidadão foi criado por Despacho Ministerial nº 26/8, II Série de 30 de Junho e tem como missão dar voz aos utentes e cidadãos enquanto agentes activos e responsáveis detentores de direitos e deveres, numa lógica de mediação e diálogo num enquadramento institucional.

Atribuições do Gabinete do Cidadão

Informar os utentes dos seus direitos e deveres;
Receber as reclamações sobre o funcionamento dos Serviços, ou comportamento dos seus funcionários;
Redigir as reclamações orais, quando os reclamantes não possam fazê-lo;
Receber sugestões dos utentes;
Recolher da Imprensa recortes com assuntos alusivos ao Serviço;
Promover e divulgar o Gabinete do Cidadão.

Pode apresentar a sua exposição através dos seguintes meios:

Livro de Reclamações
Atendimento personalizado – Dias úteis entre as 9h e as 17h
HSJ – junto do Gabinete do Cidadão
HSM, HSAC, HDE, HCC e MAC – junto do Serviço Social
Via Postal
Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE
Gabinete do Cidadão
Rua José António Serrano
1150-199 Lisboa
Por email
gabinete.cidadao@chlc.min-saude.pt

Como deve apresentar a sua exposição:

Independentemente do meio que venha a utilizar, e de modo a permitir um contacto correcto e célere tratamento, a sua exposição deverá conter obrigatoriamente os seguintes dados:

Nome Completo
Nome do Doente (sempre que o exponente for diferente do utente a que se refere a exposição)
Morada completa (incluido o código postal com 7 digitos)
Telefone
Texto (sugestão):
– Quando aconteceu (data e hora);
– Onde aconteceu (Serviço ou Serviços do Hospital);
– Com quem aconteceu (grupo profissional dos profissionais envolvidos- ex.: médicos, enfermeiros, administrativo, técnico, auxiliar, segurança, etc.)

Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade

Política da Qualidade

FINALIDADE Implementar uma abordagem estruturada, mensurável e auditável que promova junto dos doentes, dos profissionais e da comunidade a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados pelo Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC), integrando as diferentes metodologias da qualidade e apoiando ativamente os processos de melhoria.

DESENVOLVIMENTO

A preocupação pela melhoria dos cuidados prestados aos seus utentes - centro e justificação da sua actividade -, é uma constante no CHLC, em linha com as orientações do ministério da saúde e as boas práticas internacionais. A determinação de objectivos de melhoria da qualidade nos processos relacionados com o utente/doente e suas famílias deve pois integrar os planos de acção anuais de todas as áreas, especialidades e unidades, quer clínicas quer não clínicas. Estes objectivos, concretos e mensuráveis, devem promover uma eficiente utilização de recursos, as boas práticas, uma cultura de segurança, a confidencialidade, e as parcerias com doentes, famílias e comunidade. 1.1 Cada unidade orgânica deve definir metas de melhoria da qualidade e estabelecer os respectivos processos de controlo e avaliação. Para elaborar o seu plano, cada unidade deve utilizar uma panóplia de informação o mais extensa possível e, nomeadamente:

a. As orientações contidas em diversos documentos de âmbito geral publicados no CHLC e, nomeadamente, no Contrato Programa do CHLC e nos objectivos estratégicos e operacionais de Qualidade e Segurança;

b. Os problemas identificados pelo sistema interno de relato de incidentes e avaliação do risco e pelos resultados das auditorias internas e externas;

c. Os requisitos da tutela, nomeadamente os sugeridos pela Direcção Geral de Saúde;

d. As sugestões e reclamações dos doentes e profissionais.

1.2 Cada unidade orgânica deve preparar-se para alcançar efectivamente os objectivos de melhoria a que se propõe, para tal devendo:

a. Avaliar os recursos disponíveis para a realização das melhorias pretendidas;

b. Avaliar as competências específicas dos profissionais em matéria de melhoria da qualidade e promover o seu desenvolvimento quando necessário;

c. Determinar as ameaças e oportunidades ao processo de melhoria da qualidade no período em análise, atendendo ao contexto interno e externo.

1.3 A melhoria da qualidade é uma responsabilidade que recai sobre cada um dos colaboradores do CHLC e em todas as suas unidades orgânicas, contudo o CHLC criou um Gabinete de Gestão dos Programas da Qualidade ao qual compete operacionalizar as abordagens a utilizar e nomeadamente:

a. Escolher as ferramentas de melhoria da qualidade mais adequadas;

b. Envolver os profissionais no processo de melhoria da qualidade;

c. Comunicar os planos de melhoria da qualidade às partes interessadas;

d. Monitorizar o progresso dos trabalhos de melhoria da qualidade;

e. Medir e avaliar as melhorias conseguidas.

2.4 Para acompanhar o progresso das melhorias planeadas, o CHLC criou um Sistema Integrado da Qualidade e Segurança onde se integram unidades com responsabilidades específicas no âmbito da qualidade e segurança e cuja correcta articulação é um dos factores críticos de sucesso do programa de melhoria. 2.5 O CHLC deve possuir um plano para o envolvimento dos doentes/utentes e famílias na melhoria da qualidade e utilizar uma grande variedade de métodos e abordagens para comunicar com a comunidade que serve. 2.6 O CHLC indaga de forma sistemática as opiniões e experiências dos seus utentes e utiliza essas informações para planear a melhoria da qualidade. 2.7 O CHLC indaga de forma sistemática as opiniões e experiências dos seus profissionais e utiliza essas informações para planear a melhoria da qualidade. 2.8 O CHLC utiliza programas internacionais de acreditação de hospitais, como ferramenta de apoio à garantia, gestão e melhoria da qualidade. 2.9 O CHLC apoia-se em auditorias de terceira parte para avaliação dos seus progressos globais em melhoria da qualidade. 2.10 As políticas e procedimentos do CHLC são elaborados com a participação activa dos profissionais e incluem mecanismos de divulgação, implementação, monitorização e actualização com base em procedimentos específicos. 2.11 A coordenação do desenvolvimento das políticas e procedimentos, de acordo com as necessidades de cada uma das Áreas/ Especialidades/ Unidades, compete ao Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade.

Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade

O Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade (GGPQ), criado em 05 de Agosto de 2016, veio substituir, a agora extinta, Comissão da Qualidade e Segurança do Doente. O GGPQ é uma estrutura de apoio técnico do Conselho de Administração e integra o Sistema da Qualidade e Segurança do CHLC.

Os Hospitais que o integram foram pioneiros na utilização da gestão da qualidade, entendida como um sistema de princípios, instrumentos e práticas necessários à gestão de uma organização, o que lhe têm permitido melhorar, ano após ano, os cuidados de saúde que presta aos seus clientes. Três dos seis hospitais que compõem o Centro iniciaram ainda antes da integração, o seu próprio processo de melhoria, inserido num Programa Nacional de Acreditação de Hospitais (IQS), com reconhecimento nacional e internacional. O CHLC continuará a apostar nas virtualidades deste sistema para melhorar as estruturas em que trabalha, repensar os processos de trabalho, uniformizar normas e práticas, conseguindo assim resultados favoráveis nas dimensões da Qualidade e, nomeadamente, nas relacionadas com o acesso aos cuidados, à confidencialidade, segurança, efectividade, envolvimento do doente e à continuidade de cuidados. O CHLC trabalhará para que, no momento da programada transferência deste conjunto de Hospitais para o novo hospital, se viva já uma verdadeira cultura de Excelência. Documentos

Ao GGPQ compete garantir a harmonização das diferentes vertentes operacionais da melhoria contínua da Qualidade, designadamente no que respeita aos processos de acreditação e certificação e da gestão do sistema documental da Qualidade.

A nossa intervenção tem como finalidade garantir a harmonização das diferentes vertentes operacionais da melhoria da qualidade, através da articulação com as restantes estruturas do centro, no sentido da maior complementaridade nas acções a desenvolver, tendo em vista o objectivo comum de melhorar as práticas e os resultados assistenciais.

Desenvolver um Programa de Melhoria da Qualidade e Acreditação através do Programa internacional de Acreditação de Hospitais do CHKS (Insight for better healthcare);

Como somos avaliados

Programa de auditorias externas

Desenvolver o Sistema Documental da Qualidade
Promover uma cultura de qualidade utilizando ferramentas de comunicação diversas, como sejam a participação em Projectos Específicos e a realização de Eventos (workshops, conferências, …)

Base Documental

A Base Documental da Qualidade e Segurança do Doente está em constante desenvolvimento, com a participação dos profissionais, e integra normas de boa prática para cada uma das áreas operacionais do CHLC. Ao percurso do doente foi concedida especial atenção, da admissão à alta, passando pelos tratamentos e cuidados, incluindo a sua continuidade e interligação. Foram especialmente considerados todos os processos de suporte, clínicos e não clínicos, com especial realce para os vocacionados para a segurança do doente. Todos os textos a seguir publicados pertencem ao CHLC e são disponibilizados nos termos da licença Atribuição-Partilha nos Mesmos Termos 3.0 não Adaptada (CC BY-SA 3.0); podendo estar sujeito a condições adicionais. (ADD) Política de Referenciação e Admissão do Doente

ADD.102 - Procedimentos de Registo no SIH dos Exames Periciais e Juntas Médicas
ADD.103 - Identificação do Utente na Admissão ao CHLC
ADD.104 - Referenciação e Admissão do Doente à 1ª Consulta e alta de especialidade
ADD.107 - Identificação dos Processos Clínicos - Fusão de Processos
ADD.110 - Referenciação e Admissão do Doente à Urgência do CHLC
ADD.111 - Entrega dos Resultados dos Exames de Imagem aos Utentes
ADD.113 - Admissão ao Internamento
ADD.114 - Monitorização do agendamento de atos clínicos em ambulatório programado
ADD.115 - Referenciação de Doentes à Equipa de Cuidados Paliativos
ADD.116 - Consulta multidisciplinar oncologia-urologia
ADD.117 - Via verde AVC - critérios de ativação
ADD.118 - Atendimento ao doente neurovascular agudo
ADD.119 - Referenciação e Resgate de Doentes para Oxigenação por Membrana Extra-corpórea (ECMO)
ADD.120 - Critérios de organização da cirurgia programada adicional nos blocos operatórios
ADD.122 - Gestão de Doentes Vítimas de queimaduras resultantes de um incidente grave

(AES) Política de Assistência Espiritual e Religiosa ao Doente

AES.103 – Acesso à Assistência Espiritual e Religiosa

(ALD) Política de Alimentação e Dietética

ALD.101 - Refeições dos acompanhantes dos doentes internados
ALD.107 - Comunicação de Ocorrências no Fornecimento de Alimentação
ALD.109 - Requisição e Fornecimento de Alimentação
ALD.110 - Regras de Funcionamento das Copas
ALD.111 - Boas práticas para a manipulação, reconstituição e conservação de fórmulas infantis e leite humano em meio hospitalar
ALD.112 - Situações de Emergência na Restauração
ALD.113 - Requisição de leite materno e fórmulas e cereais infantis, à cozinha de leites

(ALT) Política de Alta do Doente

ALT.101 - Falecimento de Doentes
ALT.102 - Alta do internamento
ALT.107 - Alta de Doentes Internados em UCI's
ALT.109 - Referenciação para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

(AMB) Política de Sustentabilidade Ambiental

AMB.101 - Visita de animais de companhia
AMB.102 - Medidas preventivas contra o crescimento de Legionella
AMB.103 - Eliminação de resíduos de medicamentos e produtos de saúde
AMB.104 - Gestão de resíduos hospitalares
AMB.105 - O brinquedo em contexto hospitalar
AMB.106 - Higiene dos veículos de transporte de doentes
AMB.107 - Higiene hospitalar
AMB.108 - Prevenção da infecção associada à roupa hospitalar
AMB.109 - Prevenção da infecção nosocomial na Área de Gestão de Compras, Logística e Distribuição

(APR) Política de Aprovisionamento

APR.101 - Aquisição de Tecidos Humanos ao Banco de Tecidos do Instituto Português do Sangue e da Transplantação, IP
APR.102 - Recepção e entrega de equipamentos no CHLC

(CFV) Política de Cuidados em Fim de Vida

CFV.101 - Apoio ao luto

(CIRA) Política de Controlo de Infecções e Resistência aos Anti-Microbianos

(COM) Política de Comunicação

COM.101 - Tratamento de Exposições dos Utentes/ Família
COM.102 - Articulação com os órgãos de Comunicação Social
COM.103 - Pedidos de Visita Com/ Sem Recolha de Imagens no Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE
COM.104 - Materiais de Informação Destinados a Utentes
COM.105 - Serviços de Intérprete Disponíveis
COM.107 - Divulgação de Serviços Externos e Campanhas
COM.108 - Comunicação de más notícias
COM.109 - Comunicação de incidentes com dano a doentes e familiares/ acompanhantes
COM.110 - Tratamento das exposições das caixas de sugestões
COM.112 - Orientações e informação ao utente sobre alimentação
COM.113 - Informação ao doente sobre medicação de ambulatório
COM.114 - Consentimento esclarecido para formação profissional
COM.115 - Transmissão de informação na transição de cuidados
COM.116 - recepção e encaminhamento de utentes

(DDM) Política de Descontaminação de Dispositivos Médicos (DOV) Política de Identificação e Protecção do Doente Vulnerável

DOV.101 – Apoio a pessoa/ doente vítima ou suspeita de violência sexual
DOV.102 – Apoio a Utente Vitima ou Suspeita de Maus-Tratos/ Negligência
DOV.103 - Apoio à Criança/ Jovem com suspeita ou vítima de maus tratos
DOV.104 - Apoio à Criança/ Jovem com suspeita de Abuso Sexual

(FIN) Política de Gestão Financeira

FIN.101 – Cobrança de Taxas Moderadoras
FIN.104 - Faturação de prestações de saúde
FIN.105 – Prevenção de Fraude
FIN.107 – Cobrança de Créditos Referentes a Prestação de Cuidados
FIN.110 – Fundos de Maneio e de Caixa
FIN.111 - Conferência de faturas
FIN.112 - Fundos comunitários - candidaturas aprovadas

(FOR) Política de Formação e Desenvolvimento

FOR.101 – Ensino clínico e estágio no âmbito da formação inicial e pós-graduada em enfermagem
FOR.102 – Diagnóstico de Necessidades de Formação
FOR.104 – Dossier Técnico Pedagógico - Recolha e Registo de Dados Financeiros
FOR.105 – Selecção de Formandos
FOR.106 – Divulgação das Actividades Formativas
FOR.107 – Formação Mandatória Transversal
FOR.108 – Supervisão Clínica
FOR.110 – Organização do Cadastro Individual de Formação do Profissional
FOR.111 – Organização e Gestão da Formação em Serviço
FOR.112 - Programas de admissão e integração

(GDM) Política de Gestão de Dispositivos Médicos

GDM.101 – Processo de aquisição de dispositivos médicos no CHLC
GDM.102 - Gestão e controlo de dispositivos médicos de uso único com defeito
GDM.103 - Rastreabilidade de dispositivos médicos implantáveis
GDM.105 - Prevenção e controlo de infecção relacionada com o manuseamento, acondicionamento, reprocessamento, manutenção e utilização de dispositivos
GDM.106 - Circuitos de recolha, transporte e entrega de DMUM nas unidades utilizadoras
GDM.107 - DMUM perdidos/ desaparecidos e defeituosos/ danificados
GDM.108 - Reporocessamento e DMUM para outros pólos e exterior do CHLC
GDM.109 - Reprocessamento de endoscópios flexíveis

(GIE) Política de Gestão de Instalações e Equipamentos

GIE.101 – Equipamento de Cópia – Assistência Técnica e Controlo de Registo
GIE.102 – Identificação e Comunicação de Ocorrências, Avaria e Pedidos de Intervenção
GIE.103 – Emergência para Grandes Avarias - Perda de Abastecimento de Água, Electricidade e Gás
GIE.104 – Segurança dos Elevadores
GIE.105 – Gestão da Prestação de Serviços de Assistência Técnica e Manutenção às Instalações
GIE.106 – Inspecção das Condições de Utilização de Equipamentos Eléctricos que entram no Hospital
GIE.108 – Manutenção Preventiva de Equipamentos Médico-Cirúrgicos
GIE.109 – Verificação da calibração de todos os equipamentos de medição
GIE.111 – Requisição de Compra de Equipamento
GIE.113 – Requisição de Obras
GIE.114 – Entrega de Equipamento Desnecessário ou Obsoleto
GIE.115 - Gestão de plantas, projectos de instalações
GIE.117 – Manutenção das Instalações de AVAC

(GIN) Política de Governação da Informação

GIC.103 – Desmarcação de Exames
GIN.101 - Acesso à informação clínica
GIN.102 - Documentação dos cuidados de enfermagem no processo clínico
GIN.103 - Confidencialidade e segurança da informação clínica
GIN.104 - Requisição de meios complementares de diagnóstico e terapêutica
GIN.105 - Especificidades dos pedidos de exames à Patologia Clínica e transmissão de resultados
GIN.106 - Princípios orientadores na documentação dos cuidados de enfermagem
GIN.107 - Eliminação de documentos de arquivo
GIN.109 - Especificidades dos pedidos e marcação de exames, receção de amostras e transmissão de resultados
GIN.111 - Conteúdo e organização do processo clínico único do CHLC
GIN.113 - Gestão do processo clínico único do utente do CHLC
GIN.114 - MCDT ao exterior

(GOV) Política de Governação Clínica

GOV.102 – Divulgação de normas de orientação clínica
GOV.103 - Gestão de auditorias

(GRE) Política de Gestão de Resíduos (GRI) Política de Gestão do Risco

GRI.101 – Relato de Incidentes de segurança do doente e segurança geral
GRI.102 – Utilização de equipamentos móveis de comunicação no CHLC, EPE
GRI.104 - Metodologias de identificação e avaliação do risco
GRI.105 – Avaliação do Risco no Doente
GRI.107 – Análise da Causa Raiz do Incidente de Segurança do Doente
GRI.108 - Avaliação e registo de incidentes/ reacções transfusionais

(INV) Política de Investigação

INV.101 – Realização de Estudos Clínicos Observacionais no CHLC
INV.103 – Consentimento Informado e Esclarecido para Investigação
INV.104 - Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE - Acesso Livre

(MED) Política do Medicamento

MED.101 – Armazenamento, Manuseamento e Distribuição de Gases Medicinais
MED.102 – Administração Segura de Anestesia e Medicação em Pediatria
MED.103 – Sistema de distribuição de Gases Medicinais
MED.104 – Aprovisionamento de Medicamentos
MED.105 – Armazenamento de Medicamentos
MED.106 – Responsabilidades no Circuito do Medicamento
MED.108 – Disponibilização do Cloreto de Potássio e outros Fármacos de Alto Risco Contendo Potássio
MED.110 – Efeitos Adversos dos Medicamentos
MED.111 – Alergias Medicamentosas
MED.113 – Aquisição/ Utilização de Medicamentos "Off Label"
MED.117 - Administração e monitorização da analgesia por catéter epidural
MED.118 – Preparação de Citostáticos "Off-Label" para Bloco de Oftalmologia
MED.119 - Gestão do Circuito dos Medicametos Estupefacientes/ Psicotrópicos
MED.121 - Aplicação de mistura equimolar de protóxido de azoto em idade pediátrica no HDE
MED.122 - Administração de medicação pelo doente/ cuidador em internamento
MED.123 - Gestão de medicamentos de alto risco
MED.124 - Monitorização sérica de fármacos
MED.125 - Uso de soluções eletrolíticas concentradas
MED.126 - Gestão do risco na utilização de medicação LASA (Look Alike, Sound Alike)
MED.127 - Reconciliação da medicação: orientações gerais
MED.128 - Gestão do metotrexato por via subcutâna no HDE
MED.129 - Administração de medicamentos
MED.130 - Prescrição de medicamentos

(PLA) Política de Planeamento e Controlo (QUA) Política da Qualidade

QUA.101 – Gestão Documental
QUA.102 – Realização de Reuniões
QUA.103 – Organograma
QUA.104 – Modelos de Planos de Acção
QUA.106 – Definição de critérios de aprovação, codificação e impressão de novos modelos de impressos no CHLC

(REA) Política de Reanimação

REA.102 – Atuação da equipa de emergência médica intra-hospitalar do HDE (EEMI)
REA.105 – Decisão de Não Tentar Reanimar
REA.106 – Reanimação de Adultos e Crianças
REA.107 – Gestão de Anafilaxia
REA.108 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSM (EEMI)
REA.109 - Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HCC (EEMI)
REA.110 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSAC (EEMI)
REA.113 – Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar do HSJ (EEMI)
REA.114 - Carros de Emergência do CHLC
REA.115 - Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar da MAC (EEMI)

(RHU) Política de Recursos Humanos

RHU.102 – Funções e Responsabilidades do Enfermeiro Chefe e Responsáveis de Unidades Funcionais
RHU.104 - Funções e responsabilidades dos interlocutores locais do Sistema Integrado da Qualidade e Segurança
RHU.105 – Enfermeiro de Coordenação no CHLC
RHU.106 - Recrutamento e Selecção
RHU.108 – Baixa por Doença – Verificação Domiciliária de Doença
RHU.109 – Baixa por Doença – Junta Médica
RHU.111 – Descrição de Funções - Formato e Regras de Elaboração
RHU.115 - Desenvolvimento pessoal e profissional
RHU.118 – Metodologia para a atribuição de incentivos às equipas de colheita e transplante de órgãos e tecidos
RHU.122 - Contratação/ renovação em regime de prestação de serviços - fornecimento de pessoal

(SDO) Política de Segurança do Doente

SDO.101 – Dispositivos Electrónicos de Perfusão: Procedimentos de Segurança
SDO.102 – Cirurgia Segura
SDO.103 – Segurança na Identificação do Utente
SDO.104 – Prevenção e Monitorização das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar
SDO.106 – Alergias Alimentares
SDO.108 – Posicionamento do Doente na Mesa Operatória
SDO.109 – Contagens e Conferências de Dispositivos Médicos Utilizados nos Procedimentos Cirúrgicos
SDO.110 – Requisição, Registo e Transporte de Produtos para exame laboratorial da anatomia patológica e patologia clínica
SDO.111 – Utilização de Electrocirurgia no Bloco Operatório
SDO.112 – Prevenção do Suicídio de Doente adulto em Contexto Hospitalar
SDO.113 – Transporte Inter e Intra Hospitalar do Doente em Estado não Crítico
SDO.114 – Protecção contra riscos relacionados com a radiação laser
SDO.120 – Utilização em Segurança do Equipamento Anestésico
SDO.122 - Utente com necessidade de medidas de contenção
SDO.123 - Procedimentos de segurança para conexões de sistemas, tubos, catéteres, sondas e seringas
SDO.124 - Prevenção e tratamento das úlceras por pressão em doentes internados

(SEG) Política de Segurança

SEG.103 - Acessibilidade dos meios de socorro aos edifícios e aos meios de abastecimento de água (hidrantes exteriores)
SEG.104 – Actuação em Caso de Desaparecimento de Doente com alteração de estado de consciência e/ou menor
SEG.107 - Actuação em caso de activação dos alarmes dos serviços farmacêuticos do HSM
SEG.108 – Segurança dos Profissionais que Trabalham Isolados
SEG.111 - Controlo de acessos aos edifícios no CHLC
SEG.112 – Gestão de Chaves
SEG.114 – Actuação em caso de incidente de segurança - agressão, furto e posse de armas
SEG.115 – Actuação em Caso de Violência no local de trabalho
SEG.118 – Orientação para Transporte/ Acompanhamento de crianças para realização de Ressonâncias Magnéticas - HDE
SEG.119 – Videovigilância no CHLC
SEG.120 – Prevenção do Risco de Rapto de Recém-Nascidos/ Crianças - Medidas Gerais
SEG.123 – Aquisição de Vinhetas Médicas
SEG.124 - Meios de alarme em caso de emergência interna
SEG.125 - Plano de emergência interno - actuação em caso de incêndio
SEG.126 - Manutenção de equipamentos de combate a incêndio
SEG.127 - Manutenção de espaços e praticabilidade dos caminhos de evacuação
SEG.128 - Guarda e devolução de bens e valores dos utentes

(SIS) Política de Sistemas e Tecnologias de Informação

SIS.101 – Execução de Cópias de Segurança de Informação
SIS.102 – Recuperação de Avarias e Apoio ao Utilizador
SIS.103 – Confidencialidade e Segurança dos Dados Informatizados
SIS.104 – Gestão da Prestação de Serviços de Assistência/ Manutenção Técnica ao Equipamento Informático
SIS.105 – Gestão de Falhas dos Sistemas de Telecomunicações (voz/ dados)
SIS.106 – Estratégia de Governação da Informação do CHLC
SIS.107 – Falha dos Sistemas Informáticos – Plano de Contingência para a Urgência
SIS.108 - Plano de contigência para a Consulta Externa - falha dos sistemas informáticos
SIS.109 – Plano de Contingência para a Imagiologia - falha dos sistemas informáticos
SIS.110 – Plano de Contingência para a Patologia Clínica - falha dos sistemas informáticos
SIS.111 – Definição de Circuitos e Acesso aos Sistemas de Informação
SIS.112 – Regras de Utilização de Correio Electrónico
SIS.113 - Plano de contingência para os internamentos - falha dos sistemas informáticos
SIS.114 – Plano de Contingência para a Anatomia Patológica - falha dos sistemas informáticos
SIS.115 – Plano de Contingência para a Imuno-hemoterapia - falha dos sistemas informáticos
SIS.116 - Plano de contingência para os Hospitais de Dia - falha dos sistemas informáticos
SIS.117 - Plano de contingência para o fornecimento de alimentação - falha dos sistemas informáticos
SIS.118 – Plano de Contingência para a Farmácia - falha dos sistemas informáticos

(SST) Política de Segurança e Saúde no Trabalho

SST.102 – Avaliação e Vigilância de Saúde dos Profissionais que Manipulam Alimentos
SST.103 – Programa de protecção radiológica do CHLC
SST.105 – Programas de Imunização dos Trabalhadores
SST.109 – Ética e Confidencialidade na Saúde Ocupacional
SST.111 – Remoção de agentes anestésicos inalatórios residuais
SST.112 – Manipulação e Controlo de agentes químicos perigosos para a Saúde
SST.113 – Prevenção de lesoes musculoesqueléticas Avaliação dos Factores de Risco Biomecânico
SST.114 – Derramamento Acidental de Citotóxicos
SST.115 – Prevenção da Exposição ao ruído sonotraumático e preservação da função auditiva nos profissionais de saúde do CHLC.
SST.116 - Apoio ao profissional em situação de crise
SST.117 - Prevenção das Substâncias Psicoactivas no Local de Trabalho
SST.118 - Acidentes de trabalho/ serviço com e sem risco biológico no CHLC
SST.119 - Prevenção de lesões musculoesqueléticas no CHLC - mobilização de doentes e movimentação manual de cargas

(TRC) Política de Tratamento e Cuidados ao Doente

(TRP) Política de Transporte e Gestão de Frotas

TRP.101 – Transporte do doente cirúrgico para os Blocos Operatórios no CHLC
TRP.102 - Prescrição, requisição e cancelamento de transporte de doentes do CHLC
TRP.105 - Transporte intra e inter hospitalar do doente - decisão e efectivação
TRP.106 - Transporte do doente crítico pediátrico

(VOL) Política de Voluntariado

VOL.101 – Recrutamento, Selecção e formação de Voluntários

Galeria de Imagens

O Gabinete de Gestão de Programas da Qualidade (GGPQ) é a responsável pela realização de diversos eventos como workshops, conferências, etc. Estas são algumas das imagens desses eventos e dos profissionais que neles participam.

Auditoria Clínica ao CHLC, em Outubro 2015
Auditoria Corporate ao CHLC, em Outubro 2014
4º Workshop - Profissionais, o Pulsar do Hospital, em Setembro, Outubro e Dezembro 2013
Auditoria Clínica ao CHLC - HSJ e HSAC, em Junho 2013
Auditoria Clínica ao CHLC- HSJ e HSAC, em Outubro 2012
3º Workshop - Como provar que cuidamos bem dos nossos Doentes, em Novembro 2012
Auditoria Corporate ao CHLC-HSJ e CHLC-HSAC, em Dezembro 2011
Conferência Anual CHKS, em Outubro de 2011
2º Workshop da Qualidade - Planear a Mudança, em Maio de 2011
Auditoria ao CHLC-HDE, em Outubro de 2010
Auditoria ao CHLC-HSM, em Julho de 2010
1º Workshop da Qualidade - Da Prática à Norma Da Norma à Prática, em Maio de 2010
Lançamento do Projecto de Acreditação do CHLC-HDE, em 2009
Lançamento do Projecto de Acreditação do CHLC-HSM, em 2009

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Gabinete de Segurança do Doente

Política de Segurança do Doente

Garantir cuidados de saúde seguros, eficientes e centrados nas necessidades do doente e sua família, através de uma rede de intervenções coordenadas e sistemáticas, sustentada nos processos e dinâmicas do Sistema Integrado da Qualidade e Segurança do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC). FINALIDADE Garantir cuidados de saúde seguros, eficientes e centrados nas necessidades do doente e sua família, através de uma rede de intervenções coordenadas e sistemáticas, sustentada nos processos e dinâmicas do Sistema Integrado da Qualidade e Segurança do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC). É reconhecida e assumida a possibilidade de lesão não intencional do doente durante os cuidados de saúde, sendo uma realidade que atinge todas as organizações de saúde, pelo que todos os profissionais têm a responsabilidade na deteção e correção precoce de problemas, promovendo as soluções de uma forma construtiva e não punitiva. Perante um incidente associado aos cuidados de saúde, o CHLC apoia o doente e a sua família, sem interromper a relação terapêutica estabelecida caracterizada por uma comunicação aberta e colaboração permanentes. A instituição tem igualmente a responsabilidade de disponibilizar um sistema de apoio psicológico e emocional aos profissionais envolvidos em incidentes de segurança do doente. A operacionalização desta política deve permitir identificar e priorizar as intervenções mais eficazes e eficientes na promoção da segurança do doente. DESCRIÇÃO A melhoria da segurança do doente é fomentada pelo trabalho em equipa, pela eficiência da comunicação estabelecida entre os profissionais e entre profissionais e doentes e, pelo planeamento rigoroso dos processos de cuidados de forma a criar barreiras que impeçam os inevitáveis erros humanos de chegar até ao doente. As metas de qualidade propostas pela OMS foram transpostas para o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 e plasmadas em nove objetivos estratégicos:

A nível nacional, foi lançado o Projeto-piloto coordenado pela DGS “Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde” através do Despacho n.º 6430/2017. O CHLC é uma das 9 instituições que integram este projeto. Foram definidas no âmbito da literacia para a segurança dos cuidados de saúde, seis áreas prioritárias:

Promoção da higiene das mãos
Segurança cirúrgica
Segurança na utilização da medicação
Prevenção de quedas
Prevenção de úlceras de pressão
Prevenção de infeções e de resistência aos antibiótico.

O CHLC desenvolve a sua estratégia de segurança do doente com base nestes pressupostos e iniciativas promovidas pela OMS e pela DGS, implementando mecanismos que permitam:

Avaliar o progresso em segurança do doente.
Trazer a evidência para a prática clínica.
Avaliar e melhorar a cultura de segurança e a comunicação.
Identificar, analisar e mitigar os riscos e os incidentes com dano a nível local, institucional e na comunidade.
Avaliar as características da organização que se associam positiva ou negativamente com os objetivos de segurança do doente estabelecidos.

A implementação destes mecanismos pressupõe o envolvimento de todos os profissionais, dos doentes e das famílias, e uma cultura aberta, centrada no doente e com liderança eficaz na promoção da qualidade e segurança. As atividades a desenvolver incluem:

O estabelecimento, no mínimo anual, de objetivos prioritários na melhoria da segurança do doente e a monitorização de medidas de processo e resultado que permitam avaliá-los.
Colheita e análise por rotina de dados relacionados com a segurança: Relatos de incidente de segurança do doente. Vigilância e controlo de infeção. Vigilância da segurança das instalações. Sugestões dos profissionais para a melhoria da segurança dos doentes. Visão e sugestões dos doentes e famílias sobre a melhoria da segurança.
Avaliação do risco: Identificação e análise dos processos de cuidados de alto risco.
Abordagem sistemática e revisão dos indicadores clínicos relacionados com a segurança do doente, incluindo necessariamente
Elaboração de plano de intervenção após a ocorrência de evento adverso grave, incluindo comunicação e apoio físico e psicológico ao doente e família afetados e apoio emocional aos profissionais envolvidos.

Gabinete de Segurança do Doente

O Gabinete de Segurança do Doente, adiante desigando por GSD, foi criado em 08 de Agosto de 2016, e veio substituir o extinto Gabinete de Gestão do Risco. O GSD é uma estrutura de apoio do Conselho de Administração, integrando o Sistema da Qualidade e Segurança do CHLC e participa na Comissão da Qualidade e Segurança. Contactos Email: gabinetesegurancadoente@chlc.min-saude.pt Telefone: 21 792 42 00 Ext. 71032 ou 74338 O Gabinete de Segurança do Doente, adiante desigando por GSD, foi criado em 08 de Agosto de 2016, e veio substituir o extinto Gabinete de Gestão do Risco. O GSD é uma estrutura de apoio do Conselho de Administração, integrando o Sistema da Qualidade e Segurança do CHLC e participa na Comissão da Qualidade e Segurança. A estratégia da Segurança do Doente no CHLC visa contribuir para a deteção, prevenção e controlo dos fatores de risco, de forma a desenvolver sistemas de trabalho, práticas e instalações mais seguras. A Equipa do GSD desenvolve a sua atividade com base na estratégia da Qualidade e Segurança do CHLC sendo o seu enfoque a “Segurança do Doente”. O fio condutor da sua área de atuação assenta nos vários desafios da Organização Mundial de Saúde e no Plano Nacional para a Segurança dos Doentes da Direção Geral de Saúde, integrando as diferentes dimensões:

Cultura de Segurança do Ambiente Interno
Segurança da Comunicação
Segurança Cirúrgica
Segurança na Utilização de Medicação
Identificação Inequívoca de Doentes
Gestão de informação sobre Quedas dos Doentes e Úlceras por Pressão
Prevenção das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
Sistema de Relatos de Incidentes.

O GSD no âmbito da sua atividade promove sistematicamente a colaboração com todas as estruturas do CHLC e, com especial realce, com as que constituem o Sistema da Qualidade e Segurança. É fundamental que os profissionais reconheçam que os riscos podem ser reduzidos e controlados, assumindo os valores que orientam as práticas seguras na área de gestão do risco e segurança do doente, adotando uma atitude de abertura e honestidade, o que pressupõe o desenvolvimento de uma cultura organizacional de segurança. Certificação CHKS - 2014 10 Áreas de Segurança do Doente Lista de sites - segurança do doente

Promover um ambiente seguro e a melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados, através da dinamização das atividades na área da gestão do risco e segurança do doente, desenvolvidas em colaboração com os doentes, profissionais, acompanhantes e outras entidades.

Os valores que orientam a nossa atividade assentam nos pilares da transparência, confidencialidade, ética da saúde, deontologia e respeito.

Que o CHLC seja reconhecido a nível nacional, pela abordagem que desenvolve no âmbito da segurança do doente, integrada num processo de melhoria continua da qualidade dos seus serviços.

Ao GSD compete a definição de estratégias para a promoção da segurança do doente, assegurando a sua disseminação, implementação e monitorização no CHLC, articulando com a Comissão da Qualidade e Segurança e as restantes estruturas do CHLC, tendo em vista o fim comum de melhorar as práticas e os resultados assistenciais.

Participar nas atividades e iniciativas da Comissão da Qualidade e Segurança do CHLC.
Utilizar instrumentos que visem uma gestão do risco eficiente e o aumento da segurança do doente através da identificação e avaliação de riscos, utilização de um sistema de relato e análise de incidentes e monitorização de indicadores;
Gerir os incidentes de segurança do doente e do público em geral promovendo entre os profissionais a prática habitual do registo, análise e monitorização de medidas de melhoria.
Colaborar ativamente no Programa de Acreditação do Centro Hospitalar através da implementação e monitorização das Normas no âmbito da Gestão do Risco e da Segurança do Doente constantes no Manual de Acreditação do CHKS.
Planear e assegurar formação para os profissionais e cidadão no âmbito da segurança do doente.
Promover eventos e campanhas sobre “Segurança do Doente” para o cidadão e profissionais do CHLC.
Apoiar e colaborar em investigação e projetos no âmbito da segurança do doente.

O GSD integra uma equipa multiprofissional com uma estrutura de coordenação e quatro núcleos operacionais:

Gestão da avaliação do risco;
Gestão de incidentes e indicadores;
Apoio a projetos de segurança do doente;
Formação e investigação em segurança do doente.

Organograma

Publicações da Equipa

O CHLC é pioneiro na implementação de uma aplicação informática para a gestão de incidentes.

Desde 2011 disponibiliza aos profissionais do Centro Hospitalar um sistema eletrónico para reporte e gestão de incidentes tendo como base a Classificação Internacional sobre Segurança do Doente da OMS.

Regularmente, a Equipa do GSD em articulação com os responsáveis da Unidades Funcionais e com os Interlocutores para a gestão do risco, realiza avaliações do risco no âmbito da segurança do doente para detecção e correcção de falhas potenciais do sistema visando a prevenção de incidentes.

Aplicação de um sistema de auto-avaliação de segurança do medicamento do Institute for Safe Medication Pratices promovendo boas práticas em todo o circuito do medicamento.

Em 2015, o CHLC celebrou a Semana “Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura” lançada no dia 01 de Outubro, onde teve lugar o Encontro sobre “Histórias da Segurança do Doente. A Bela Adormecida. Como Acordá-la?”

Este evento, contou com a participação de 200 profissionais e proporcionou um espaço para apresentação de comunicações livres e exposição de pósteres. Os palestrantes reforçaram a necessidade emergente do envolvimento de todos os profissionais e do próprio doente/família no uso seguro do medicamento.

Os principais objetivos desta iniciativa foram:

Destacar as boas práticas instituídas nas Unidades Clínicas do CHLC.
Alertar e divulgar aos profissionais, doentes/famílias e cidadão, as medidas de segurança que podem contribuir para a prevenção de incidentes no uso do medicamento.
Identificar necessidades de melhoria nas Unidades Clínicas para o aumento da segurança do doente no circuito do medicamento.
Envolver os profissionais, doentes/ famílias e cidadão nas questões relacionadas com a segurança do medicamento e na Campanha: Somos Todos Responsáveis: Uso do Medicamento promovida pela Ordem dos Farmacêuticos.

Durante a Semana desenvolveram-se várias atividades sendo promovidos durante dois dias ciclos de conferências alusivos ao tema. Foram também distribuídos cartazes em todas as Unidades Clínicas do CHLC, sobre os “10 passos para o uso seguro dos seus medicamentos” e os “10 passos para a segurança da criança no uso do medicamento”.

Implementação das recomendações da OMS e da DGS relativas à utilização de pulseiras de identificação em doentes, preconizando a utilização sistemática dos mecanismos de segurança para a identificação correcta.

Em dezembro de 2016, o CHLC realizou um Ciclo de Conferências sobre esta temática, assinalando o início da “Campanha da Segurança do Doente: Identificação Segura”, lançando vários desafios aos profissionais e aos cidadãos.

Marcador Profissional

Promoção das boas práticas no âmbito do projecto “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” com vista a aumentar a segurança do doente e contribuir para a redução de incidentes relacionados com os procedimentos cirúrgicos.

Articulação com o GL-PPCIRA do CHLC promovendo as boas práticas com vista a aumentar a segurança do doente e contribuir para a redução de incidentes de infecção associada aos cuidados de saúde.

Melhoria da comunicação entre os profissionais, como por exemplo a informação transmitida telefonicamente, nas passagens de turno e nas transferências dos doentes, entre outros aspectos.

Grupo de Coordenação Local – Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA)

O GCL-PPCIRA tem por missão implementar uma abordagem estruturada multidisciplinar e multiprofissional de prevenção e controlo de infecção associada a cuidados de saúde, nomeadamente da adquirida durante o internamento hospitalar, e de utilização judiciosa de antimicrobianos, promovendo a sua eficácia clínica e limitando a sua toxicidade e a emergência de resistências microbianas.

O GCL-PPCIRA integra a Comissão da Qualidade e Segurança do Doente do CHLC.

Organograma

Contactos Gerais:
Telefone: 21 884 10 00

Email: gcl.ppcira@chlc.min-saude.pt

Polo Hospital S. José
Email: ppcira.hsj@chlc.min-saude.pt

Hospital de Santo António dos Capuchos
Email: ppcira.hsac@chlc.min-saude.pt

Polo Hospital de Santa Marta
Email: ppcira.hsm@chlc.min-saude.pt

Polo Hospital Dona Estefânia
Email: ppcira.hde@chlc.min-saude.pt

Polo Hospital Curry Cabral
Email: ppcira.hcc@chlc.min-saude.pt

Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Email: ppcira.mac@chlc.min-saude.pt

Certificação CHKS – 2014

Saúde Ocupacional

A Saúde Ocupacional tem como finalidades a prevenção dos riscos profissionais e a protecção e promoção da saúde dos trabalhadores.

A qualidade de vida no trabalho, conducente à realização pessoal e profissional, tem de se inserir numa matriz de desenvolvimento que integra como pilar fundamental as adequadas condições de higiene, segurança e saúde nos locais de trabalho.

Os objectivos gerais da Saúde Ocupacional são:

Proteger e promover a saúde e prevenir a doença nos trabalhadores;
Prevenir e controlar os riscos profissionais, as doenças profissionais e os acidentes de trabalho;
Melhorar as condições de trabalho e de segurança, de modo a criar um ambiente de trabalho são e seguro;
Desenvolver uma cultura de Prevenção e de Promoção da Saúde na Organização.

A Segurança e Saúde do Trabalho depende também da participação de cada um de nós!

Sectores de actividade

Medicina do Trabalho – Exames Médicos de Admissão, Periódicos e Ocasionais;
Programas de Vacinação;
Avaliações de Risco e Postos de Trabalho;
Protecção Radiológica dos Trabalhadores Expostos a Radiações Ionizantes;
Análise, Vigilância e Prevenção dos Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais;
Psicologia Ocupacional – Programa de Apoio a Trabalhadores;
Saúde Oral;
Formação e Informação e Processos de Acreditação.

Director (a)

Maria João Manzano

Morada:
Rua José António Serrano, 1150-199 Lisboa

Email:
mjmanzano@chlc.min-saude.pt

Contactos Secretariado
Email: carlos.carvalho@chlc.min-saude.pt

Telefone: 218841372

Atendimento
Hospital S. José
Horário: 08h às 17h30

Hospital dos Capuchos
Horário: 08h30 às 17h30

Hospital Santa Marta
Horário: 08h30 às 17h

Hospital D. Estefânia
Horário: 08h30 às 17h30

Hospital Curry Cabral
Horário: 08h às 16h

Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Horário: 08h30 às 16h30